- Amacı
- Gözlük numarasını değiştirmek değil, kornea yüzeyini daha düzenli ve daha saydam hale getirmektir
- Numaraya etkisi
- Hastaların çoğunda bir miktar hipermetropiye kayma gelişir. Kayma, uygulanan lazer miktarı arttıkça artar
- Kalıcılık
- Enfeksiyon sonrası kalan lekede kazanç kalıcı olabilir. Kalıtsal distrofide leke yıllar içinde yeniden oluşabilir
- Uygulanmadığı durum
- Leke derinde yerleşmişse, yüzey düzensizliği PTK ile giderilebilecek tipte değilse ve band keratopatisinde birinci seçenek değildir
Fototerapötik keratektomi (İngilizce phototherapeutic keratectomy, kısaca PTK), kornea yüzeyinden istenen kalınlıkta bir kısmın excimer lazerle buharlaştırılarak ortadan kaldırıldığı bir yöntemdir. Hedefi gözlük numarası değil, korneanın yüzeyidir.
Bu sayfadaki değerlendirmeler, Ağca'nın yazarları arasında yer aldığı üç PTK çalışmasına ve Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin ders kitabına dayanmaktadır1.
Yöntem
Fototerapötik keratektomi (PTK) nedir?
Fototerapötik keratektomi, kornea yüzeyinden istenen kalınlıkta bir kısmın excimer lazerle buharlaştırılarak ortadan kaldırıldığı bir yöntemdir. Optik zonun (tedavinin uygulandığı dairesel alan) çapı ve ne kadar derine inileceği önceden belirlenir.
Korneanın katmanları ve hangi katmanın yenilendiği kornea sayfasında anlatılmaktadır.
Ayrım
Numarayı düzelten lazerden farkı ne?
Aynı lazer, aynı mekanizma ile gözlük numarasını düzelten ameliyatlarda da kullanılır. Fakat orada ortadan kaldırılan doku, korneanın yüzey şeklini (ve dolayısıyla kırıcılığını) hastanın gözlük kullanmasını gerektirmeyecek bir hedefe taşıyacak biçimde ayarlanır.
PTK'da ise hedef farklıdır: kornea numarayı değiştirmek için değil, yüzeyindeki düzensizlikleri ve lekeleri gidermek için işlenir. Pürüzler ve öne çıkan bölgeler komşu dokuyla aynı düzleme getirilir. Yüzeyde leke varsa, kornea yüzeyi lekenin bulunmadığı derinliğe kadar ortadan kaldırılır.
PTK bu yönüyle gözlük numarasına yönelik yapılan bir işlem değil, korneanın yüzeyini daha düzenli ve daha saydam hale getirmek üzere yapılan bir işlemdir. Numarayı düzeltmeyi hedefleyen yöntemler lazer göz ameliyatı sayfasında karşılaştırılmaktadır.
Gözlük numarası
PTK gözlük numarasını değiştirir mi?
Gözlük numarası bakımından belirleyici olan korneanın kalınlığı değil yüzey şeklidir. Kuramsal olarak kornea yüzeyinin her noktasından aynı miktarda doku alınsa, örneğin her yerden 50 mikron, yüzeyin şekli değişmez ve gözlük numarasının da değişmemesi gerekir.
Uygulamada bu tam olarak sağlanamaz. Hastaların çoğunda bir miktar hipermetropiye kayma gelişir ve bu kayma uygulanan lazer miktarı arttıkça artar. Excimer lazer platformları istenmeyen bu kaymayı engellemek için ilave atımlar yapar. Buna rağmen numarada bir miktar hipermetropiye kayma olabilir1. Bu nedenle hasta, ameliyattan önce numarasının değişebileceği konusunda bilgilendirilir.
Sınırlar
Hangi durumlarda PTK uygulanmaz?
Üç durumda PTK ya uygulanmaz ya da birinci seçenek değildir. Bu üç başlık, yöntemin sınırını hastanın anlayabileceği biçimde çizer.
Leke derinde yerleşmişse
Kornea yüzeyinden belirli bir derinliğin ötesine inmek tehlikelidir. Derine inildiğinde geride kalan dokuda bu kez iyileşme yanıtına bağlı haze (korneada iyileşme sırasında gelişebilen bulanıklaşma) gelişebilir, tıpkı PRK sonrasında olduğu gibi. Bu nedenle lekeler derinde yerleşmişse PTK uygulanmaz1.
Sorun lekenin kendisi değil, yarattığı düzensizlikse
İkinci durum, sorunun lekenin kendisi değil lekenin yarattığı yüzey düzensizliği olmasıdır. Bu düzensizlik PTK ile giderilebilecek tipte değilse PTK yine uygun değildir.
Band keratopatisinde önce şelasyon
Üçüncü durum band keratopatisidir. Kalsiyum stromadan farklı hızda ablate olduğu için PTK birinci seçenek değildir ve yüzeyi ciddi biçimde düzensizleştirebilir. Önce EDTA ile şelasyon uygulanır, yeniden opaklaşma olursa PTK düşünülür1.
Seçim
PTK mı, topografi kılavuzlu PRK mı?
Yüzey düzensizlikleri topografi kılavuzlu PRK ile de giderilebilir. PRK sırasında kornea dokusunun yüzey kısmı da buharlaştırıldığı için oradaki lekeler ortadan kalkar.
Üstelik PRK'da aynı seansta gözlük numarasına yönelik bir düzeltme de yapılabilir. Bu nedenle bazı gözlerde PTK, bazı gözlerde topografi kılavuzlu PRK seçilir. Seçim lekenin derinliğine, yüzey düzensizliğinin tipine ve gözün numarasına göre yapılır.
Karar kuralı
Kazanç kalıcı mı?
Lekenin nedeni sonucu belirler: enfeksiyon sonrası kalan lekede lazer kalıcı kazanç verirken, kalıtsal distrofide kazanç geçici olabilir ve leke yıllar içinde yeniden oluşabilir.
Bu ayrım, ameliyat öncesinde konuşulması gereken şeyi de belirler. Kalıtsal bir distrofide hastaya kazancın süresiz olmayabileceği, lekenin yeniden oluşması durumunda tedavinin tekrarlanabileceği anlatılır.
Kendi serilerimiz
Kendi serilerimizde ne bulundu?
Ağca'nın yazarları arasında yer aldığı üç çalışma PTK sonuçlarını bildirmiştir: biri kalıtsal distrofilerde, ikisi salgın göz nezlesi sonrasında kalan lekelerde.
Granüler ve maküler distrofide: 41 göz, iki yıl
Kalıtsal kornea distrofilerinde leke, korneanın kendi yapısından kaynaklanır. Granüler ya da maküler distrofi nedeniyle PTK uygulanan 41 gözü iki yıl izledik (Kemer Atik B, Yıldırım Y, Sönmez O, Gümüş G, Kepez Yıldız B, Ağca A. Semin Ophthalmol 2020, doi:10.1080/08820538.2020.1778743)2. Görme arttı. Maküler distrofide leke yeniden oluşabildi.
Göz nezlesi lekesinde PTK
Salgın göz nezlesinden sonra korneanın yüzeye yakın katmanlarında leke kalabilir ve görme azalır. Ağca'nın yazarları arasında yer aldığı bir çalışma bu lekelerin tedavisinde PTK'yı ele almıştır (Yıldırım Y, Alagöz C, Garip R, Ölçücü O, Ağca A, ve ark. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol 2016, doi:10.5336/ophthal.2015-47554)3.
PTK sonrası görme kalitesi: 24 göz
Aynı lekeler nedeniyle PTK uygulanan 24 gözü ortalama altı ay izledik (Kepez Yıldız B, Urvasızoğlu S, Yıldırım Y, Ağca A, ve ark. Cornea 2017, doi:10.1097/ICO.0000000000001296)4. Alınan doku ortalama 82 mikrondu. Düzeltilmiş görme 0,6 logMAR'dan 0,2 logMAR'a çıktı. Koma ve ikincil astigmat azaldı.
Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin ders kitabı PTK'yı, 100 mikrondan yüzeyel stromal skar ve distrofiler için uygun saymaktadır1. Yukarıdaki seride alınan dokunun ortalaması 82 mikrondu, yani bu sınırın içinde kalmaktadır.
Tekrarlayan erozyon
Tekrarlayan erozyon: aynı yerin tekrar açılması
Bazı gözlerde epitel bir kez iyileştikten sonra da alttaki zemine sıkı biçimde tutunamaz ve aynı bölge kendiliğinden yeniden açılır. Buna tekrarlayan epitel erozyonu denir.
Ayırt edici özelliği zamanlamasıdır: ağrı tipik olarak uykuda ya da sabah gözler ilk açıldığında başlar.5 Uyanırken göz kapağının, zemine tam tutunmamış epiteli sıyırmasıyla ilgilidir. Ataklar günler sonra da yıllar sonra da tekrarlayabilir ve çoğu kez ortada yeni bir yaralanma yoktur.
Altta yatan neden iki başlıkta toplanır.5 Birincisi eskiden geçirilmiş bir kornea yaralanmasıdır. İkincisi epitelin taban zarını ilgilendiren kalıtsal bir yapı farklılığıdır (epitel bazal membran distrofisi). İkincisinde bulgular çoğu kez iki gözde birden görülür, bu yüzden muayenede şikayeti olmayan göz de incelenir.
Bu ayrım yalnız akademik değildir. Kalıtsal zemine bağlı erozyonlarda tedaviden sonra tekrarlama olasılığı, travmaya bağlı olanlara göre daha yüksek bulunmuştur.7
Tekrarlayan erozyonda tedavi
Tekrarlayan erozyonda tedavi nasıl planlanır?
Tedavi basamaklıdır. Önce koruyucu yaklaşım denenir, yeterli olmadığında girişimsel seçenekler gündeme gelir. Hangi girişimin üstün olduğu konusunda literatür kesin bir yanıt vermemektedir.
Önce koruyucu tedavi
Hedef, yüzeyin nemli tutulması ve epitelin zemine tutunmasına zaman tanınmasıdır. Koruyucusuz yapay gözyaşı, gece uygulanan merhem ve hipertonik tuz çözeltileri kullanılır. Bu yaklaşım haftalar boyunca sürdürülür.5 Hastaların önemli bir bölümü bu aşamada kalır ve girişime gerek kalmaz.
Yeterli olmadığında: girişimsel seçenekler
Üç yöntem öne çıkar. Epitelin sıyrılmasının ardından yapılan ön stromal punktür, epitelin sıyrılıp zeminin elmas uçlu bir frezeyle düzeltilmesi (elmas freze) ve excimer lazerle PTK (fototerapötik keratektomi).5
Doksan yedi gözü karşılaştıran bir seride nüks oranları şöyle bildirilmiştir: ön stromal punktür sonrası yüzde 29,4 · elmas freze sonrası yüzde 9,1 · PTK sonrası yüzde 10. Elmas freze ve PTK, ön stromal punktüre göre hem daha düşük nüks hem daha hızlı yüzey kapanması göstermiştir.6
Yedi yüz gözü kapsayan bir meta-analizde PTK sonrası nüks oranı yüzde 18 bulunmuştur. Bu oran travmaya bağlı olgularda yüzde 17, kornea distrofilerinde yüzde 22'dir. Bildirilen yan etkiler yüzeyel bulanıklık, hipermetropiye kayma ve düzeltilmiş görme keskinliğinde azalmadır.7
Literatürün açık söylediği şey
Bu yöntemleri karşılaştıran Cochrane derlemesi, mevcut çalışmaların sayı ve kalite bakımından yetersiz olduğunu ve bir tedavi kılavuzu oluşturmaya elvermediğini bildirmiştir.8 Derlemede orta düzeyde kanıt bulunan tek karşılaştırma, elmas frezeli yüzeyel keratektominin sahte işleme göre nüksü azalttığıdır.
Bunun hasta için pratik karşılığı şudur: yöntem seçimi tek bir üstün seçenekten değil, erozyonun yerinden ve altta yatan nedenden çıkar. Görme ekseninin dışında kalan erozyonlarda basit ve düşük maliyetli girişimler yeterli olabilir. Görme ekseninin üzerindeki erozyonlarda dokuyu daha kontrollü kaldıran lazer tedavisi öne çıkar, çünkü saydamlığın korunması önem kazanır.
Sorular
Sık sorulan sorular
Kornea nakli yerine PTK yeterli olur mu?
PTK, seçilmiş gözlerde kornea nakli ihtiyacını erteleyebilir ya da ortadan kaldırabilir1. Seçenek nakil ile lazer arasındadır. Leke yüzeye yakınsa ve yüzey düzensizliği PTK ile giderilebilecek tipteyse lazer gündeme gelir. Leke derinde yerleşmişse PTK uygulanmaz.
PTK tekrarlanabilir mi?
Belirleyici olan uygulama sayısı değil toplam derinliktir. Bu sınır aşılmadığı sürece PTK yeniden uygulanabilir. Kalıtsal distrofide leke yıllar içinde yeniden oluşabildiği için bu soru özellikle önem taşır.
Aynı göz tekrar tekrar çiziliyor, neden?
Bazı gözlerde epitel iyileştikten sonra da alttaki zemine sıkı biçimde tutunamaz ve aynı bölge kendiliğinden yeniden açılır. Buna tekrarlayan epitel erozyonu denir. Ayırt edici özelliği zamanlamasıdır: ağrı tipik olarak uykuda ya da sabah gözler ilk açıldığında başlar. Altta ya eskiden geçirilmiş bir yaralanma ya da epitelin taban zarını ilgilendiren kalıtsal bir yapı farklılığı bulunur.
Tekrarlayan erozyonda hangi tedavi en iyisi?
Tek bir üstün yöntem gösterilebilmiş değildir. Cochrane derlemesi bu alandaki çalışmaların sayı ve kalite bakımından yetersiz olduğunu bildirmektedir. Önce koruyucu tedavi denenir. Yeterli olmadığında ön stromal punktür, elmas frezeli yüzeyel keratektomi ve lazerle yüzey tedavisi gündeme gelir. Seçim erozyonun yerine ve altta yatan nedene göre yapılır: görme ekseninin üzerindeki erozyonlarda saydamlığı koruyan lazer tedavisi öne çıkar.
Kaynakça
Genel klinik bilgiler Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin ders kitabına dayanmaktadır. PTK sonuçları bölümünde Ağca'nın yazarları arasında yer aldığı üç çalışmaya, tekrarlayan erozyon bölümünde güncel derleme ve meta-analizlere atıf verilmiştir.
- [1]American Academy of Ophthalmology. External Disease and Cornea. 2025-2026 Basic and Clinical Science Course, Section 8. American Academy of Ophthalmology; 2025.
- [2]Kemer Atik B, Yıldırım Y, Sönmez O, Gümüş G, Kepez Yıldız B, Ağca A. Phototherapeutic keratectomy in macular and granular dystrophy: two-year results. Semin Ophthalmol. 2020;35(3):182-186. doi:10.1080/08820538.2020.1778743
- [3]Yıldırım Y, Alagöz C, Garip R, Ölçücü O, Ağca A, Özgürhan EB, Demirok A. Viral Keratokonjonktivite Bağlı Oluşan Kornea Opasitelerinin Tedavisinde Fototerapötik Keratektomi. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol. 2016;25(2):88-93. doi:10.5336/ophthal.2015-47554
- [4]Kepez Yıldız B, Urvasızoğlu S, Yıldırım Y, Ağca A, Kandemir Beşek N, Fazıl K, Eris E, Aygıt ED, Taşkapılı M, Demirok A. Changes in higher-order aberrations after phototherapeutic keratectomy for subepithelial corneal infiltrates after epidemic keratoconjunctivitis. Cornea. 2017;36(10):1233-1236. doi:10.1097/ICO.0000000000001296
- [5]Trief D, Haddadin RI, Iuorno JD, Kaufman SC, Ma JH, Mah FS, Marcovich AL, Thulasi P. Eyelid, Conjunctival, and Corneal Conditions Associated With Ocular Surface Disorders. In: External Disease and Cornea. 2025-2026 Basic and Clinical Science Course, Section 8. American Academy of Ophthalmology; 2025:91-94.
- [6]Yang Y, Mimouni M, Trinh T, Sorkin N, Cohen E, Santaella G, ve ark. Phototherapeutic keratectomy versus epithelial debridement combined with anterior stromal puncture or diamond burr for treatment of recurrent corneal erosions. Can J Ophthalmol. 2023;58(3):198-203. doi:10.1016/j.jcjo.2022.01.023
- [7]Chen S, Chu X, Zhang C, Jia Z, Yang L, Yang R, ve ark. Safety and efficacy of the phototherapeutic keratectomy for treatment of recurrent corneal erosions: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmic Res. 2023;66(1):1114-1127. doi:10.1159/000533160
- [8]Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. doi:10.1002/14651858.CD001861.pub4
Randevu
Randevu ve değerlendirme
PTK'nın size uygun olup olmadığını belirleyen şey lekenin derinliği ve yüzey düzensizliğinin tipidir. Kornea topografiniz ve kalınlık ölçümünüz varsa getirin. Yoksa muayenede birlikte çıkarırız.
Medicana Ataköy Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği · 1. Kısım Mah. Rauf Orbay Cd. No:2/1, 34158 Bakırköy / İstanbul
Prof. Dr. Alper Ağca
Göz Hastalıkları Uzmanı — kornea, keratokonus ve refraktif cerrahi
Medicana Ataköy, İstanbul
Fototerapötik keratektominin sonuçlarını bildiren üç çalışmanın yazarları arasındadır: kalıtsal distrofilerde iki yıllık sonuçlar ile salgın göz nezlesi sonrasında kalan lekelerde görme ve optik ölçüm değişimleri.
Yayın profilleri: Google Scholar · Web of Science · PubMed · ORCID
Son güncelleme: · Bu sayfa bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi yerine geçmez.