Kornea İçi HalkaKeratokonusta ring ameliyatı: kime yarar sağlar, kime sağlamaz?

Amacı

Gözlükten kurtarmak değil, korneadaki düzensizliği azaltarak gözlük ya da lensle görülebilen düzeyi yükseltmektir

İlerlemeye etkisi

Keratokonusun ilerlemesini durdurmaz. İlerlemeyi durduran tek yöntem çapraz bağlamadır

Kimde yararlı

Görmesi zaten iyi olan gözlerde kazandırdığından çok kaybettirme ihtimali vardır. Asıl yararı görmesi düşük gözlerde görülür

Geri alınabilir mi

Korneadan doku alınmadığı için gerektiğinde çıkarılabilir

Yöntem

Kornea içi halka nedir, ne yapar?

---

Kornea içi halka segmentleri, saydam sert plastikten (PMMA) üretilmiş küçük yay biçimli parçalardır. Korneanın kalınlığının yaklaşık yüzde yetmiş ile seksenine denk gelen derinlikte açılan bir tünelin içine yerleştirilirler ¹.

Bu derinliğin korneanın hangi katmanına denk geldiği ve stromanın ön bölümünün neden daha dirençli olduğu kornea sayfasında anlatılmaktadır.

Etki mekanizması basittir: halka, korneanın içinde yer kapladığı için merkezdeki korneayı düzleştirir. Düzleşmenin miktarı, halkanın kalınlığı ve merkeze yakınlığıyla doğru orantılıdır. Bu nedenle hastanın topografisine göre kaç adet, ne uzunlukta ve ne kalınlıkta halka yerleştirileceği önceden hesaplanır.

Korneadan doku alınmaz. Halka, gerektiğinde çıkarılabilir ve kornea büyük ölçüde eski şekline döner. Bu geri dönüşümlülük, yöntemin en önemli üstünlüğüdür.

Amaç

Halka ne için değildir?

---

Muayenede en sık duyulan soru şudur: “Halka takılırsa gözlükten kurtulur muyum?” Cevabı hayır. Bunun nedeni, halkanın nasıl bir yöntem olarak ortaya çıktığında saklı.

Kornea içi halka ilk olarak sağlıklı gözlerde miyopiyi düzeltmek — yani tam da gözlükten kurtarmak — için geliştirildi. Bir süre bu amaçla kullanıldı, hatta düşük miyopi için onay bile aldı. Ancak sonucun ne olacağını önceden kestirmek, LASIK, PRK (mekanik ya da transepitelyal / No Touch) ve SMILE'daki kadar mümkün değildi. Bu üç yöntem yaygınlaştıkça halka, gözlükten kurtarma alanında tutunamadı ¹.

Halka bugün, lazer yöntemlerinin uygulanamadığı gözlerde kullanılıyor: keratokonus ve korneanın düzensizleştiği diğer durumlar. Kullanım yeri değişince amaç da değişti.

Seçim

Kime yarar sağlar, kime sağlamaz?

---

Bu sayfanın en önemli bölümü burasıdır. Kornea içi halkada asıl mesele işlemin nasıl yapıldığı değil, kime yapıldığıdır.

Görmesi iyi olan gözde risk, görmesi düşük gözde kazanç

Altı yüzden fazla keratokonuslu hastayı topografi değerlerine göre değil, görme düzeylerine göre gruplayan geniş bir çalışma bu soruyu doğrudan yanıtlıyor ²:

• Görmesi en iyi gruptaki hastaların yaklaşık üçte birinde gözlükle düzeltilmiş görme keskinliğinde kayıp görüldü.
• Görmesi en düşük gruptaki hastaların büyük çoğunluğunda ise düzeltilmiş görmede artış sağlandı.

Bunun pratikteki karşılığı nettir: gözlükle hala iyi gören bir keratokonuslu gözde halka önerilmez. Kaybedilecek görme vardır ve halkanın onu bozma ihtimali, düzeltme ihtimalinden yüksektir. Halkanın asıl yeri, gözlükle ve lensle yeterli görmenin sağlanamadığı gözlerdir.

Korneanın çok dik olduğu ileri olgular

Korneanın ortalama ve en dik değerleri belirli bir düzeyin üzerine çıktığında sonuçların daha kötü olduğu gösterilmiştir ³. Bu gözlerde halkadan beklenen kazanç azalır ve seçenekler yeniden değerlendirilir. Korneanın saydamlığını da yitirdiği ileri olgularda gündeme gelen seçenek kornea naklidir. Nakil de tek bir ameliyat değildir: hangi katmanın hastalandığına göre değişen bir yöntemler ailesidir.

Kornea yeterince kalın mı?

Halkanın düzeltemeyeceği durumlar

• Korneada saydamlığı bozan bir iz varsa. Halka korneanın şeklini değiştirir, saydamlığını geri getirmez.
• Hastalık hala ilerliyorsa. Önce ilerlemenin durdurulması gerekir → çapraz bağlama.
• Sert kontakt lens denenmemişse. Bu madde ayrıca vurgulanmalıdır: keratokonusta hiçbir cerrahi yöntem, sert kontakt lensin sağladığı kadar iyi görme sağlayamaz. Lens, korneanın önünde düzgün bir optik yüzey oluşturarak düzensizliği doğrudan ortadan kaldırır. Halka ise onu yalnızca azaltır.

Uygulama

Nasıl uygulanır?

---

İşlem damla anestezisiyle, kısa sürede ve genellikle ayaktan yapılır. Ana adımlar şöyledir:

• Planlama. Kornea topografisine ve numaraya göre kaç adet, ne uzunlukta ve ne kalınlıkta halka yerleştirileceği hesaplanır. Düzensizliğin tek tarafta yoğunlaştığı gözlerde tek ya da asimetrik segmentler, dikliğin merkeze yakın ve daha simetrik olduğu gözlerde iki eşit segment tercih edilir ¹.
• Merkezin işaretlenmesi. Bu adım göründüğünden önemlidir. Tünel, göz bebeğinin merkezine göre açılmalıdır. Ancak lazer sırasında korneaya uygulanan bası, merkezin yerini kaydırabilir. Bu nedenle göz bebeği merkezi işlem öncesinde işaretlenir ¹.
• Tünelin açılması. Femtosaniye lazerle, korneanın kalınlığının yüzde yetmiş ile seksenine denk gelen derinlikte dairesel bir tünel oluşturulur.
• Yerleştirme. Halka parçaları tünelin içine sokularak ilerletilir. Giriş kesisine dikiş atılmaz.

Tünelin femtosaniye lazerle açılıyor olması işlemi standartlaştırdı, ama otomatik hale getirmedi. Hedeflenen derinlikle gerçekte ulaşılan derinliğin farklı olabildiğini gösteren çalışmalar var ^4,5. Halkanın tünele tam oturmaması ise deneyimle doğrudan ilgili bir sorundur.

İyileşme

Ameliyattan sonra neler olur?

---

İlk günlerde ne hissedilir?

İlk gün bir iki saat ya da gün boyu süren batma, yanma ve ışık hassasiyeti olabilir. Şiddet ve süre kişiden kişiye değişir, aynı kişinin iki gözü arasında bile farklı olabilir. Ameliyat günü bu şikayetler işleri zorlaştırır. İşlere devam edilebiliyorsa devam etmenin sağlık açısından bir zararı yoktur. Bu şikayetlerin ertesi gün geçmesi ya da günlük hayatı ve işleri etkilemeyecek düzeye inmesi beklenir.

Görme ne zaman oturur, gözlük ne zaman yazılır?

Ameliyatın etkisi genellikle hemen görülmez, görme haftalar boyunca değişebilir. Gözlük ya da kontakt lens numarasının doğru yazılabilmesi için en az bir ay beklemek gerekir, bu süre üç aya kadar uzayabilir. Acil ihtiyacı olan hastaya, numaranın sonradan değişebileceği söylenerek ertesi gün bile gözlük yazılabilir.

Hangi damlalar, ne kadar süre?

Ameliyattan sonra antibiyotik ve kortizon içeren damlalar kullanılır. En sık uygulanan süre antibiyotik için beş ila yedi gün, kortizon için on beş gün ila bir aydır. Damla düzeni için kanıta dayalı tek bir uygulama yoktur. Süre, biçim ve damlatma sıklığı hekimin tercihine göre değişir. İki ilaç tek şişede birlikte de verilebilir, iki ayrı şişe olarak da. Ağca hastalarına genellikle on beş gün boyunca antibiyotik ve kortizonu birlikte içeren tek bir damla vermektedir.

Kontroller ne zaman?

Gözde yapılan her cerrahi işlemde olduğu gibi ertesi gün kontrol gerekir. Bu kontrolde halka ya da halkaların konumu, görme düzeyi, gözlük numarası ve enfeksiyon bulgusu olup olmadığı değerlendirilir. Numaranın değişmesi beklendiği için zorunlu bir durum yoksa gözlük hemen yazılmaz. Yaklaşık bir hafta sonra hasta yeniden kontrole çağrılır. Bu muayenede aynı değerlendirme yapılır, genellikle ek olarak kornea topografisi çekilir. Bulgular normalse bir sonraki kontrol birinci aydadır.

Birinci aydaki bulgular, işlemden nasıl bir sonuç alınacağı ve bir sonraki adımda bir şey yapılıp yapılmayacağı konusunda daha belirleyicidir. Halkadan sonra çapraz bağlama ya da fakik göz içi merceği (doğal mercek yerinde kalırken göze yerleştirilen mercek) gibi ek işlemler planlandıysa izlenecek yol ilk ay içindeki muayenelerin seyrine göre belirlenir.

Kontakt lense ne zaman dönülür?

Yayımlanmış seriler kontakt lensin ne kadar erken takılabileceğini sınamamış, lensi aylar sonra uygulamıştır ^16,17. Ağca'nın uygulamasında muayene bulguları tamamen normalse kırk sekiz saat sonra sert ya da yumuşak lens kullanılabilir. Gözlükte olduğu gibi lenste de bir ay civarında yapılacak muayene daha güvenilirdir, bir miktar değişkenlik yaklaşık üçüncü aya kadar sürebilir. Numaranın doğru ya da yanlış olması sağlık açısından bir şey değiştirmediği için yeni gözlük ya da lens reçetesi hastanın ihtiyacına göre istediği zaman yazılır, numara değişirse yenilenir.

Hangi durumda kontrole gelmek gerekir?

Muayene yapılmadan gözde bir sorun olup olmadığı anlaşılamaz. Bu yüzden hastanın olağan dışı bulduğu her durum kontrol gerektirir. Bu yalnız halka için değil, her ameliyat için geçerlidir. Rutin kontrol zamanı gelmemiş olsa da bir şikayetin eskiye göre artması kontrol nedenidir: görme aynı kalmak ya da artmak yerine azalıyorsa, ağrı, batma ve yanma düzelmek yerine artıyorsa, kızarıklık ya da ışık hassasiyeti aynı kalmak yerine artıyorsa. Kısacası herhangi bir şikayetin artması ya da daha önce olmayan bir durumun ortaya çıkması kontrol muayenesi gerektirir.

Sınır

Öngörülebilirlik: yöntemin en zayıf yanı

---

Kornea içi halkayla ilgili en dürüst cümle şudur: sonucun ne olacağını önceden kesin olarak söylemek güçtür.

Bunu yayımlanmış çalışmalar arasındaki fark açıkça gösteriyor. Aynı işlemi bildiren çalışmalarda elde edilen numara düzelmesi birkaç kat farklılık gösterebiliyor. Düzeltilmiş görmede iki sıra ve üzerinde artış sağlanan hasta oranı ise bir çalışmada hastaların büyük çoğunluğu, bir başkasında üçte biri olarak bildirilmiş durumda ¹.

Bu bir çelişki değil, açıklaması olan bir dağılım. Keratokonuslu hastalar birbirine benzemez: korneanın dikliği, düzensizliğin biçimi ve hastalığın evresi çok farklı olabilir. Hastalık ne kadar ilerlemişse korneadaki düzleşme ve numara azalması o kadar belirgin olur. Dolayısıyla bir çalışmanın sonucu, o çalışmaya alınan hastaların ameliyat öncesi özelliklerine bağlıdır.

Hastaya söylenen şey şudur: Halkadan sonra görmenin artması beklenen sonuçtur. Ancak bu artışın sizi tatmin edecek düzeyde olup olmayacağını önceden söylemek zordur. Buna karşılık halka, komplikasyon oranı son derece düşük bir cerrahidir. Bu nedenle uygun hastalarda terazi, denemekten yana ağır basar.

Riskler

Riskler ve izlem

---

İşlem sırasında. Tünelin tam oluşmaması, vakumun kaybedilmesi, tünelin istenen yere oturmaması, halkanın kırılması ya da tünele yerleştirilememesi görülebilir ^1,6. Bunların çoğu aynı seansta ya da sonradan düzeltilebilir.

Derinlik sapması. Hedeflenen derinlik ile gerçekte ulaşılan derinlik farklı olabilir. Bu farkı belgeleyen çalışmalar vardır ^4,5. Halka planlanandan yüzeyel kaldığında üzerindeki doku incelir ve geç dönem sorunları artar.

Geç dönemde. Halkanın yer değiştirmesi, üzerindeki korneanın incelip erimesi, halkanın dışarı çıkması ve enfeksiyon görülebilir ¹. Bunlar seyrektir ama yıllar sonra da ortaya çıkabilir.

Bu nedenle halka takılan bir göz süresiz olarak izlenir. İşlem “yapıldı ve bitti” türünden değildir. Kontroller yıllar boyunca sürer. İzlemi sürdüremeyecek bir hastada halka baştan tercih edilmez.

Donör dokusundan yapılan halka: CAIRS

---

Son yıllarda halka segmentinin sentetik plastikten değil, bağışlanan insan kornea dokusundan hazırlandığı bir yöntem gelişti. Kısaltması CAIRS'tir. Yöntem ilk kez 2018'de tanımlanmıştır⁸.

Değişen şey malzemedir. Tünelin açılması ve etki mekanizması aynı kalır — periferdeki korneaya hacim eklendiğinde merkez düzleşir. Farklı olan, tünele yerleştirilen parçanın PMMA yerine donör kornea dokusu olmasıdır. Ayrıca segmentin kalınlığı, uzunluğu ve biçimi hastaya göre hazırlanabilir.

İlgi görmesinin nedeni yukarıdaki risk listesidir. Sentetik segmentin geç dönem sorunları — üzerindeki dokunun incelip erimesi, segmentin dışarı çıkması — malzemenin yabancı olmasıyla ilişkilendirilir. Biyolojik dokunun korneayla bütünleşerek bu riskleri azaltabileceği düşünülmektedir. Bu bir beklentidir, gösterilmiş bir sonuç değildir.

Sentetik halkayla karşılaştırıldığında ne bulundu?

Bugüne kadar yapılmış tek doğrudan karşılaştırma vardır. Otuz dört CAIRS gözü ile otuz dört sentetik halka gözü, ameliyat öncesi kornea kalınlığı, sapma değerleri, en dik nokta ve yaşa göre eşleştirilerek karşılaştırıldı. İki grupta da düzeltilmiş görme ve kornea dikliği anlamlı düzeldi ve sonuçlar genel olarak benzer bulundu⁹.

İstatistiksel olarak anlamlı tek fark şuydu: düzeltilmiş görmede iki sıra ya da daha fazla kazanan göz oranı CAIRS tarafında yüzde 60, sentetik tarafta yüzde 31,6 idi. Dikey sapmadaki fark CAIRS lehineydi ama anlamlılığa ulaşmadı. Hiçbir grupta ciddi komplikasyon görülmedi⁹.

Çalışmanın kendi sonucu “benzer” demektedir. Bu tek çalışmadır, geriye dönük tasarımlıdır ve grup başına otuz dört gözdür. Bir üstünlüğü kesinleştirmeye yetmez.

CAIRS'in kendi sonuçlarını toplayan derlemede on dört çalışmadan 442 göz birleştirildi: düzeltilmiş görme ortalama 0,37 logMAR düzeldi, en dik nokta 4,49 diyoptri düzleşti¹⁰. Ancak bu derleme sentetik halkayla karşılaştırma içermez, yalnızca CAIRS'in ameliyat öncesi ve sonrası değerlerini havuzlar. Yayımlanmış en uzun takip üç yıldır¹¹. Sentetik halkanın literatürü ise on yılları kapsar.

Doku kullanmanın getirdikleri

Yöntem bağış dokusuna bağımlıdır. Erişim göz bankası altyapısına, doku hazırlama standardına ve mevzuata bağlı kalır. Tek bir donör korneadan birden çok göz için segment hazırlanabildiği bildirilmiştir¹². Buna karşılık doku hazırlama ve saklama yöntemleri standart değildir ve hangi yöntemin daha iyi sonuç verdiğini gösteren karşılaştırmalı çalışma yoktur.

Doku reddi riski sıfır değildir. 442 gözlük derlemede bir gözde akut doku reddi görülmüş ve segment çıkarılmıştır¹⁰. Altmış beş gözlük bir seride gözlerin yaklaşık on ikide birinde segment çevresinde sarı-beyaz birikimler, bir gözde de segmentin yer değiştirmesi bildirilmiştir¹³. Türkiye'den yayımlanmış seriler de vardır^13,14.

Bugün için doğru cümle şudur: CAIRS, sentetik halka segmentine benzer etkinlik gösteren, kuramsal olarak korneayla daha uyumlu olabileceği düşünülen, ancak üstünlüğü ve uzun dönem güvenliği henüz gösterilmemiş gelişmekte olan bir seçenektir. Bir hastaya CAIRS gündeme geldiğinde bu belirsizliğin açıkça anlatılması gerekir.

Karşılaştırma

Halka mı, çapraz bağlama mı?

---

Bu soru sık soruluyor ama aslında bir seçim sorusu değil: ikisi farklı işler yapar.

• Çapraz bağlama hastalığın ilerlemesini durdurur. Görmeyi artırmaz.
• Kornea içi halka korneadaki düzensizliği azaltarak görmeyi artırmayı hedefler. İlerlemeye etki etmez.

Sıra bellidir: hastalık ilerliyorsa önce çapraz bağlama yapılır. Kornea kararlı hale geldikten sonra, görme hala yetersizse halka gündeme gelir. Bazı gözlerde ikisi aynı seansta da uygulanabilir. Bu karar korneanın kalınlığına ve hastalığın durumuna göre verilir.

Çapraz bağlamanın ayrıntısı → Kornea çapraz bağlama sayfası · Keratokonusta bütün seçenekler → Keratokonus sayfası

Araştırma

Korneaya yerleştirilen diğer implantlar: inlayler

---

Kornea içi halkalar dışında, korneanın içine yerleştirilen başka implantlar da denendi. Bunlar inlay olarak adlandırılır ve amaçları farklıdır: keratokonus değil, presbiyopi ve hipermetropi tedavisi hedeflenmiştir ¹.

Presbiyopi için tasarlanmış küçük açıklıklı bir kornea içi implantın erken sonuçlarını 2008'de bildiren çalışmanın yazarları arasında Ağca yer almaktadır (Yılmaz ÖF, Bayraktar Ş, Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2008, doi:10.1016/j.jcrs.2008.07.015) ⁷. Bu çalışma Ağca'nın yayın listesinde en çok atıf alan çalışmadır. Aynı implanttan sonra kornea dayanıklılığını ve göz tansiyonu ölçümlerini birlikte inceleyen çalışmanın ilk yazarıdır. Bu çalışma implantın kornea dayanıklılığında kalıcı bir değişiklik bırakmadığını gösterdi (Ağca A, ve ark. J Refract Surg 2014, doi:10.3928/1081597X-20141113-05) ¹⁵.

Buna karşılık inlayleri kendi pratiğinde kullanmamaktadır. Bu implantların üçü de yaygın kullanım alanı bulamadı. Etkinlik ve güvenlik beklenen düzeyde olmadığı için bir kısmının üretimi durduruldu ¹. Burada anlatmamın nedeni, konunun geçmişini olduğu gibi aktarmak ve bugün neden kullanılmadığını açıklamaktır.

Sorular

Sık sorulan sorular

---