Göz TravmasıAçık glob yaralanması, künt travma ve geç dönem sonuçları

İlk müdahale

Göz yaralanmasında ilk ne yapılır, ne yapılmaz?

---

Göz travmasında yapılmaması gerekenler, yapılması gerekenlerden daha belirleyicidir, çünkü iyi niyetle yapılan birkaç hareket göz duvarı açıkken geri dönüşü olmayan zarar verir.

• Göze bastırılmaz. Kapak üzerinden uygulanan en hafif baskı bile, göz duvarı açıksa içerideki dokuları dışarı itebilir.
• Göz kapatılmaz, pamuk ya da bez bastırılarak sarılmaz. Göze değmeyen sert bir koruyucu konulur.
• Göz ovuşturulmaz. Ovuşturmak yüzeydeki bir yabancı cismi derine gömer.
• Saplanmış cisim çekilip çıkarılmaz. Cisim açık yeri tıkıyor olabilir ve çıkarıldığında göz içeriği dışarı çıkar.
• Damla, merhem ya da başka bir madde konulmaz.

Görüntüleme

Görüntüleme: ultrason, MR ve bilgisayarlı tomografi

---

Görüntüleme gerektiğinde hangi yöntemin seçileceği, yöntemlerin göze nasıl temas ettiğine bağlıdır.

Ultrasonda prob kapağa bastırılır ve göz duvarı açıkken bu basınç tam da kaçınılması gereken şeydir. Manyetik rezonans göze dokunmaz, ama gözde metalik bir yabancı cisim kalmışsa manyetik alan cismi oynatarak yeni bir hasar verebilir. Bilgisayarlı tomografi bu iki sakıncayı da taşımaz: temassızdır, çok küçük metalik parçaları gösterir ve metalik cisim varlığında manyetik rezonansın tersine tehlike oluşturmaz.

Zamanlama

Onarım ne kadar sürede yapılmalı?

---

Göz duvarının açıldığı yaralanmalarda onarım en kısa sürede yapılır. Bunun gerekçesi görmenin o saatlerde kaybedilecek olması değil, göz içi iltihabı (endoftalmi) riskinin gecikmeyle birlikte artmasıdır.

Yayınlar bu riski sayıyla göstermiştir. On beş çalışmayı ve 8.497 gözü birleştiren bir meta-analizde onarımın ilk 24 saat içinde yapılması, 24 saatten sonra yapılmasına göre endoftalmi olasılığını düşürmüş, buna karşılık son muayenedeki görme keskinliğinde iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır¹. Tek merkezde, göz içinde yabancı cisim bulunmayan 1.382 hastayı inceleyen bir başka çalışmada ise endoftalmi sıklığındaki artış 24 saatte değil 36 saatten sonra anlamlı hale gelmiş, 25 ile 36 saat arasında onarılan gözlerle ilk 24 saatte onarılanlar arasında fark görülmemiştir².

Bu sayılar riskin gecikmeyle nasıl arttığını gösteren örneklerdir ve yol göstericidir. Sonrasında onarımın anlamsız hale geldiği son tarihler değildir. Her iki çalışma da geriye dönük verilere dayanır ve hangi gözün ne zaman onarılacağını yaranın özellikleri, gözün durumu ve hastanın koşulları birlikte belirler.

Tetanoz

Tetanoz: aşı ve immünoglobulin kararı

---

Göz duvarının açıldığı yaralanmalarda tetanoz koruması üç basamakta değerlendirilir.

• Üç dozluk temel aşılama tamsa ve son dozdan beş yıl geçmemişse ne aşı ne immünoglobulin uygulanır.
• Temel aşılama tam, ama son dozdan beş yıl geçmişse yalnız pekiştirme dozu uygulanır.
• Temel aşılamada soru işareti kaldığı her durumda aşı ile immünoglobulin birlikte uygulanır.

Sınır: bu değerlendirme göz duvarının açıldığı yaralanmalara özgüdür. Kornea çizilmesi ve yüzeyel yaralanmalar tek başına tetanoz profilaksisi gerektirmez.

Aşı ve immünoglobulin uygulanıp uygulanmaması, kuralların kendiliğinden verdiği bir sonuç değil, hekimin her hastada hastaya özgü olarak ayrıca ve dikkatle değerlendirmesi gereken bir karardır.

Yüzeyel yaralanma

Kornea çizilmesi ve yüzeyel yaralanmalar

---

Kornea çizilmesi nedir?

Halk arasında kornea çizilmesi denilen durum, korneanın en dış katmanı olan epitelin bir bölümünün yerinden ayrılmasıdır. Tıpta korneal abrazyon adı verilir.

En sık nedenler tırnak değmesi, kağıt kenarı, ağaç dalı ve göze kaçan yabancı bir cisimdir.³ Kontakt lens kullananlarda lensin yanlış takılması ya da uzun süre çıkarılmaması da neden olabilir.

Epitel, korneanın kendini yenileyen tek katmanıdır. Hücreler kenardaki kök hücrelerden üretilir ve yüzeye doğru ilerler.³ Yüzeysel bir soyulmanın çoğunlukla iz bırakmadan kapanmasının nedeni budur. Korneanın katmanları ve hangisinin yenilendiği kornea sayfasında anlatılmaktadır.

Belirtileri: neden bu kadar ağrılı?

Şikayet tipik olarak ani başlar. Keskin bir ağrı, gözde bir şey varmış duygusu, ışıktan rahatsızlık, sulanma ve kızarıklık birlikte görülür.

Ağrının bu kadar şiddetli olmasının nedeni korneanın sinir yapısıdır. Sinir uçlarının yoğunluğu vücuttaki en yüksek değerler arasındadır ve korneanın duyarlılığı hemen yanındaki konjonktivanın yaklaşık yüz katıdır.³ Epitel ayrıldığında bu sinir uçları doğrudan açıkta kalır.

Ağrının şiddeti hasarın büyüklüğünü göstermez. Gözle görülmeyecek kadar küçük bir soyulma da şiddetli ağrı yapabilir. Bunun tersi de doğrudur: ağrının azalması iyileşmenin tamamlandığı anlamına gelmez.

Göz kapağını kapalı tutmak ağrıyı azaltır, çünkü göz kırpma hareketi açıkta kalan yüzeyi sürekli tahriş eder. Bu rahatlama geçicidir ve muayene gereğini ortadan kaldırmaz.

İyileşme ne kadar sürer?

Epitel yenilenen bir katman olduğu için yüzeysel soyulmaların çoğu iz bırakmadan kapanır. Süre, soyulan alanın genişliğine bağlıdır.

Küçük bir soyulmada yakınmalar çoğu kez yarım saatle birkaç saat arasında geriler. Epitel geniş bir alanda soyulduysa iyileşme bir haftaya kadar uzayabilir.

İyileşme süresini uzatan durumlar vardır. Göz kuruluğu, kapak kenarı hastalıkları, şeker hastalığı ve daha önce aynı bölgede geçirilmiş bir yaralanma epitelin tutunmasını güçleştirir.

Kendiliğinden geçer mi, ne zaman muayene gerekir?

Yüzeysel soyulmaların çoğu epitel yenilendikçe kapanır. Ancak beklemenin doğru olmadığı durumlar vardır ve bunlar ayırt edilebilir.

Muayene geciktirilmemesi gereken bulgular:

• Ağrı ve ışıktan rahatsızlık bir iki gün içinde azalmıyorsa
• Görme bozuluyorsa
• Korneada beyaz bir leke görünüyorsa
• Kontakt lens kullanılıyorsa — bu durumda beklemeden başvurulmalıdır
• Yaralanma bitki, toprak ya da tırnakla olduysa

Bu bulguların önemi şudur: yüzeysel bir soyulma ile korneanın enfeksiyonu, hasta tarafından birbirinden ayırt edilemez. İkisi de ağrı, kızarıklık ve ışıktan rahatsızlık yapar. Ayrım muayenede biyomikroskopla yapılır. Enfeksiyon geliştiğinde tedavi ertelendikçe korneada kalıcı bir leke bırakma olasılığı artar.

Akut abrazyon tekrarlayan epitel erozyonuyla sonuçlanabilir. Bu tablonun nedenleri ve tedavisi, koruyucu yaklaşımdan lazere kadar, fototerapötik keratektomi (PTK) sayfasında ele alınmaktadır.

Kornea çizilmesi mi, kornea incelmesi mi?

Bu iki ifade birbirine karıştırılır, ama farklı katmanları ve farklı süreçleri anlatır.

Kornea çizilmesi ile kornea incelmesi arasındaki farklar

Ayrım	Kornea çizilmesi	Kornea incelmesi
Tutulan katman	En dıştaki epitel	Stroma
Başlangıç	Ani, çoğu kez bir yaralanmayla	Yavaş, yıllar içinde
Ağrı	Şiddetli	Yok
Nasıl fark edilir	Hasta hemen fark eder	Numara değişimi ve görme azalmasıyla
Ne yapılır	Yüzeyin iyileşmesi sağlanır	İlerleme izlenir, gerekirse durdurulur

Kornea incelmesinin en sık nedeni keratokonustur ve kendine özgü bir izlem gerektirir. Ayrıntısı keratokonus sayfasındadır.

Sınıflama

Açık glob ve kapalı glob: BETT sınıflaması

---

Kornea yırtılması ne demektir?

Kornea yırtılması bilimsel bir tabir değildir. Bu sözle, ağırlığı birbirinden çok farklı yaralanmalar kastediliyor olabilir.

Kornea çizilmesi bölümünde anlatılan, bunların en yüzeyseli olan epitel defektidir — yani korneanın yüzeyini kaplayan, yaklaşık 40 ila 60 mikron kalınlığındaki, zedelendiğinde ya da soyulduğunda kendini yenileme kapasitesi olan kornea epiteli adı verilen tabakanın soyulması. Bu kalınlık kişiden kişiye ve korneanın bölgesine göre değişir. Hastaların bu sözle kastettiği de çoğunlukla budur.

Göz yaralanmalarının uluslararası ortak dili

Göz yaralanmalarını tanımlayan ortak bir terim sistemi 1996 yılına kadar yoktu. Büyük bir travma merkezinde on yedi göz hekimine aynı olgular sorulduğunda, iki yanıt kagıdı bile birbirinin aynısı çıkmamıştır. Aynı yaralanmaya Avrupa'da perforasyon, Amerika'da penetrasyon deniyordu.⁴

Kuhn ve arkadaşlarının 1996'da yayımladığı sınıflama bu karışıklığı çözmek için kuruldu ve bugün Birmingham göz travması terminolojisi (BETT) adıyla anılır. Sistemin temel kuralı şudur: referans doku tek tek katmanlar değil, göz küresinin tamamıdır. Göz duvarı denince sklera ve kornea kastedilir.⁵

Sınıflama önce ikiye ayrılır. Göz duvarında tam kat bir delinme yoksa yaralanma kapalı glob yaralanması, varsa açık glob yaralanmasıdır. Açık glob yaralanması da yaralanmaya yol açan cisme göre ikiye ayrılır: künt bir cisme bağlı rüptür ve genellikle keskin bir cisme bağlı laserasyon. Laserasyonun kendisi de üç biçimde görülür.⁵

Göz yaralanmalarının uluslararası tanımları

Terim	Tanım
Göz duvarı	Sklera ve kornea
Kapalı glob yaralanması	Göz duvarında tam kat delinme yoktur
Kontüzyon	Göz duvarında hiç delinme ya da kesi yoktur
Lamellar laserasyon	Göz duvarında tam kat olmayan bir kesi vardır
Açık glob yaralanması	Göz duvarında tam kat delinme vardır
Rüptür	Künt bir cismin yol açtığı tam kat delinme
Laserasyon	Genellikle keskin bir cismin yol açtığı tam kat delinme. Üçe ayrılır
Penetran yaralanma	Laserasyonun bir biçimi. Gözde yalnız giriş deliği ya da kesisi vardır, çıkış deliği ya da kesisi yoktur
Perforan yaralanma	Laserasyonun bir biçimi. Aynı cismin yol açtığı giriş ve çıkış deliği ya da kesileri vardır
Göz içi yabancı cisim	Laserasyonla birlikte göz içinde yabancı cisim vardır

Bu sınıflama mekanik yaralanmalar içindir.⁵ Delinme olmadan da tam kat hasar olabilir. Kimyasal bir travmada glob kapalıdır ama göz duvarı tam kat etkilenmiş olabilir. Ayrım delinmenin varlığındadır, hasarın derinliğinde değil.

Bu karışıklık tümüyle geçmiş değildir. Türkiye'de penetran travma tabiri neredeyse hiç kullanılmadan, her türlü açık glob yaralanmasına perforasyon denilebilmektedir. Bu yüzden hastaya aktarılırken hangi tablonun kastedildiğinin de söylenmesi gerekir.

Size korneanızda yırtık olduğu söylendiyse

Bu sözle ne kastedildiği dışarıdan bilinemez. Hekimin ne düşündüğü okunamayacağı için kesin bir cevap da verilemez. Ancak olanlardan yola çıkarak bir tahmin yürütülebilir.

Korneada bir hasar varken ameliyathanede acil bir müdahale gerekmediyse, tablo büyük olasılıkla kapalı glob yaralanmasıdır. Göz içindeki dokularda hasar olduğu söylenmemiş, yalnız korneadan söz edilmişse, geriye iki olasılık kalır: künt bir darbeye bağlı kontüzyon ve korneal abrazyon, ya da lamellar laserasyon.

Epitel defekti ile lamellar laserasyon arasındaki fark

Korneal abrazyonda yalnız kornea epiteli etkilenmiştir. Bu, yukarıda anlatılan epitel defektidir. İyileşme süresi soyulan alanın genişliğine göre değişir ve epitelin tamamı soyulduğunda bile genellikle üç ila beş gündür.

Lamellar laserasyonda kesi kornea stromasına ulaşmıştır. Bu da genellikle kendiliğinden iyileşir ancak biraz daha ciddi bir tablodur. Kesilen bölgeye bazen dikiş gerekir. Ameliyathanede müdahale gereksin ya da gerekmesin, bir miktar görme kaybıyla sonuçlanabilir.

Epitelin soyulması için darbe şart değildir, kendiliğinden soyulma da olur. Bunun iki başlığı tekrarlayan epitel erozyonu sayfasında anlatılmaktadır.

Korneanın tam kat yırtılması ciddi ve acil bir yaralanmadır. Ayrım muayenede yapılır.

Geç sonuçlar

Travmanın geç dönemde bıraktıkları

---

Travmanın görmeye etkisi yalnız yaralanma anında belirlenmez. Gözün ön bölümünde oluşan hasar aylar ya da yıllar içinde ayrı sorunlar olarak ortaya çıkar ve bunların her biri kendi tedavisini gerektirir.

Travmatik katarakt

Künt ya da delici bir travmadan sonra göz merceği saydamlığını yitirebilir. Bu bazen yaralanmanın hemen ardından, bazen yıllar sonra görülür.

Travmatik lens subluksasyonu ve dislokasyonu

Merceği yerinde tutan lifler travmayla zayıfladığında ya da koptuğunda mercek yerinden ayrılır. Merceğin olması gereken konumdan ayrılıp hala göz bebeği alanında kalmasına subluksasyon, göz bebeği alanında görülemeyecek kadar kaymasına dislokasyon denir. Ağca, travmatik lens subluksasyonu ve dislokasyonunda uygulanan vitreoretinal cerrahinin sonuçlarını 20 gözde bildirmiştir (Ünver YB, Acar N, Kapran Z, Ağca A, ve ark. Retina-Vitreus 2005, Retina-Vitreus 662) ⁶.

Afaki (lens yokluğu) tedavisi

Mercek travmada ya da travma sonrası cerrahide çıkarıldığında göz merceksiz kalır. Bu duruma afaki denir ve gözün odaklama gücünün önemli bir bölümü ortadan kalkar. Ağca, afakinin skleral fiksasyonlu göz içi merceğiyle tedavisinin uzun dönem sonuçlarını 136 gözde bildirmiştir (Kandemir Beşek N, Alagöz N, Gümüş G, Kepez Yıldız B, Kırgız A, Yıldırım Y, Ağca A. Int Ophthalmol 2020, doi:10.1007/s10792-020-01311-w) ⁷.

Kornea lekesi

Travma korneanın saydamlığını kalıcı olarak bozabilir. Lekenin görmeyi ne kadar etkilediğini derinliği ve göz bebeğinin önüne denk gelip gelmediği belirler. Kornea lekesinin nedenleri kornea sayfasında ayrıca anlatılmaktadır.

İris hasarı

Gözün renkli tabakası yırtıldığında ya da kenarından ayrıldığında göz bebeği biçimini yitirir ve ışık düzenlenemediği için parlama ve kamaşma ortaya çıkar.

Çocukta travma

Ağca, çocuklarda açık glob yaralanmalarının klinik özelliklerini ve uzun dönem sonuçlarını 88 gözde bildirmiştir (Kepez Yıldız B, Çakır İ, Kandemir Beşek N, Yıldırım Y, Demir G, Gürez C, Öcal MC, Ağca A. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol 2020, doi:10.5336/ophthal.2019-70026) ⁸. Serideki 80 gözde penetran yaralanma, dört gözde göz içi yabancı cisim, dört gözde rüptür vardı. 88 gözün 53'ünde birden çok göz içi cerrahi gerekmiş, en sık gereken de mercek cerrahileri olmuştur.

Tedavi

Travmanın geç sonuçları nasıl düzeltilir?

---

Her sonucun tedavisi kendi sayfasında ayrıntısıyla anlatılmaktadır.

• Travmatik katarakt, travmatik lens subluksasyonu ve dislokasyonu ile afaki: katarakt ameliyatı sayfasında.
• Kornea lekesi ve saydamlık kaybı: kornea nakli sayfasında.
• Yüzeye yakın leke ve yüzey düzensizliği: fototerapötik keratektomi (PTK) sayfasında.

Sorular

Sık sorulan sorular

---