Gözde Gül Hastalığı (Oküler Rozasea)Rozaseanın göz tutulumu: kapak kenarından korneaya

Nedir

Gül hastalığının (rozasea) göz kapaklarını, gözyaşı filmini ve korneayı tutan biçimi

Ciltte bulgu şart mı

Hayır. Göz bulguları ciltten önce başlayabilir, ciltteki ağırlıkla göz tutulumunun ağırlığı birbirini izlemez

Kim tedavi eder

Cilt tarafı dermatolojinin, göz tarafı göz hekiminin işidir. Bu sayfa yalnız göz tarafını anlatmaktadır

Neden önemli

Tedavi edilmediğinde kornea tutulabilir. Görmeyi etkileyen tablo, erken tanınırsa daha küçük kalır

Tanım

Gözde gül hastalığı (oküler rozasea) nedir?

---

Gül hastalığı, yüzün orta bölgesinde kızarıklık, damarlanma ve kabarcıklarla seyreden kronik bir cilt hastalığıdır. Gözü de tutabilir. Göz tutulumu için kullanılan tıbbi ad oküler rozaseadır.

Korneanın yüzeyinin nasıl korunduğu ve kornea hastalıklarının tutulan katmana göre nasıl ayrıldığı kornea sayfasındadır.

Göz yüzeyini ilgilendiren bir başka durum olan göz eti (pterjium) ise korneaya doğru ilerleyen bir doku büyümesidir ve kendi sayfasında anlatılmaktadır.

Ne sıklıkta görüldüğü sorusunun tek bir cevabı yoktur ve bunun nedeni ölçüm biçimidir. Yüz yirmi dört bin kişilik veriyi birleştiren güncel bir meta-analizde, kayıtlara oküler rozasea tanısı olarak geçen oran yüzde 10,3 bulunmuştur. Aynı çalışmada, cildinde rozasea olan hastalar bir göz hekimi tarafından ayrıntılı muayene edildiğinde göz bulgusu oranı yüzde 44,3'e çıkmaktadır¹. Otuz dokuz çalışmayı birleştiren ikinci bir meta-analizde oküler alt tipin oranı yüzde 11,1 olarak bildirilmiştir².

Aradaki fark hastanın nerede muayene edildiğine bağlıdır. Dermatoloji ve göz kliniklerinden gelen hastaları doğrudan karşılaştıran bir çalışmada kapak kenarı damarlanması, meibomius bezi bozukluğu ve konjonktiva kızarıklığı göz kliniğindeki hastalarda anlamlı olarak daha sık saptanmıştır³. Yani bulgular arandığında bulunmaktadır. Derlemelerde yüzde 6 ile yüzde 100 arasında değişen oranların bir arada anılmasının nedeni budur^4,5.

Ciltte bulgu olmadan da olur mu?

Olur. Yüz otuz bir hastanın izlendiği bir seride hastaların yüzde 14,5'i göz bulgusuyla, ciltte rozasea bulgusu olmadan başvurmuştur⁶. Derlemelerde bu oranın yüzde 20'ye kadar çıktığı aktarılmaktadır⁴. Ciltteki bulguların ağırlığı ile göz tutulumunun ağırlığı da birbirini izlememektedir⁴.

Bunun pratik karşılığı şudur: yüzünde hiç kızarıklık olmayan birinde oküler rozasea bulunabilir, yüzü belirgin biçimde tutulmuş birinin gözü sağlam olabilir. İki tabloyu ayrı ayrı değerlendirmek gerekir.

Cilt tarafı bu sayfada anlatılmamaktadır

Gül hastalığının cilt tedavisi dermatolojinin alanıdır. Yüzdeki kızarıklık, kabarcıklar ve burun derisindeki kalınlaşma için dermatoloji hekimine başvurulmalıdır. Bu sayfa yalnız göz tutulumunu anlatmaktadır.

İki hekimin birlikte çalışması en iyi sonucu vermektedir. Uluslararası uzlaşı, en hafif tablolar dışında göz hekimine sevki önermektedir⁷.

Risk

Gül hastalığı göze zarar verir mi?

---

Verebilir, ama ne kadarı kişiye göre değişir. Hastaların çoğunda tablo kapak kenarı ve göz yüzeyiyle sınırlı kalır. Bir bölümünde ise kornea tutulur ve asıl görme riski oradan gelmektedir.

Erişkinde kornea tutulumu derleme düzeyinde hastaların yaklaşık üçte biri olarak bildirilmektedir⁵. Yüz otuz bir hastalık seride başvuru sırasında kornea sorunlarına bağlı görme azalması yüzde 9,9, izlem boyunca kornea nakli gereksinimi yüzde 4,6 ve son görmesi çok düşük kalan hasta oranı yüzde 5,3 bulunmuştur⁶.

Korneanın delinmesi nadirdir ama görmeyi tehdit eder. Yayımlanmış serilerde bu oran yüzde 1'in altından yüzde 9'a kadar bildirilmiştir^6,8. En büyük seride yüzde 1'in altında kalmaktadır⁶.

Bu rakamlar tedavi görmemiş ya da geç tanı almış hastaları da içeren serilerden gelmektedir. Tedavi altındaki bir hastanın beklentisi bunlarla aynı değildir. Sizin gözünüzde tablonun nerede durduğu ancak muayeneyle söylenebilir.

Belirtiler

Belirtileri neler, ne zaman göz hekimine başvurulur?

---

Oküler rozaseanın kendine özgü tek bir belirtisi yoktur. Aşağıdaki yakınmaların hepsi başka göz hastalıklarında da görülür ve bu liste tam değildir. Şikayetten tanı çıkmaz, tanı muayeneden çıkar.

• Gözlerde yanma, batma, kuruluk ve yabancı cisim hissi
• Kapak kenarında kızarıklık, kabuklanma, kirpik diplerinde birikinti
• Tekrarlayan arpacık ve şalazyon
• Gözlerin sürekli kanlı görünmesi
• Işıktan rahatsız olma
• Görmenin gün içinde değişmesi ya da bulanıklaşması

Bu yakınmalardan hangisinin oküler rozaseaya, hangisinin başka bir nedene bağlı olduğu ayrımı muayenede yapılır. Ayrımı yapan şey kapak kenarının, meibomius bezlerinin, gözyaşı filminin ve korneanın biyomikroskopla değerlendirilmesidir.

Serilerde hangi bulgu ne sıklıkta görülmektedir?

Tanı almış hasta serilerinde ön blefarit yüzde 83,3⁹ ile yüzde 100¹⁰ arasında bildirilmiştir. Tekrarlayan şalazyon yüzde 50⁹ ile yüzde 67¹³ arasındadır. Yüz on dört çocuğun incelendiği bir çalışmada arpacık öyküsünün bulunması kornea tutulumu olasılığını 11,6 kat yüksek göstermiştir¹².

Kuru göz yakınması sıktır. Kırk hastanın sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığı bir çalışmada ankete dayalı kuru göz oranı yüzde 62,5 bulunmuş, yakınma skoru rozasea grubunda 26,30 ± 22,10, kontrol grubunda 6,01 ± 9,40 ölçülmüştür¹¹.

Meibomius bezi bulgusunda ölçüt "var mı yok mu" değildir

Bu ayrım sık yanlış anlaşılmaktadır. Meibomius bezlerindeki değişiklik, rozaseası olmayan sağlıklı kişilerin de büyük bölümünde bir dereceye kadar bulunur. Aynı çalışmada sağlıklı kontrollerin yüzde 82,7'sinde en azından hafif bir bez değişikliği saptanmıştır. Ayrımı yapan şey derecedir. İleri derecede bez kaybı rozasea grubunda yüzde 11,76 oranında görülürken kontrol grubunda hiç görülmemiştir¹¹.

Yani "meibomius bezlerinizde değişiklik var" cümlesi tek başına rozasea anlamına gelmez. Anlamlı olan, değişikliğin derecesi ve ona eşlik eden diğer bulgulardır.

Hangi durumda aynı gün başvurulmalıdır?

Gözde ağrı, ışığa dayanamama ya da görmede yeni başlayan azalma varsa aynı gün göz hekimine başvurulmalıdır. Bu üçü kornea tutulumunun uyarı belirtileridir.

Erişkinlerde ışıktan rahatsız olmanın ne sıklıkta görüldüğüne dair güvenilir bir oran yayımlanmış literatürde bulunmamaktadır. Çocuk serilerinde bu oran yüzde 52¹³ ile yüzde 100¹⁵ arasında bildirilmiştir ve ışıktan rahatsızlık, kornea tutulumu için bağımsız bir uyarı bulgusu olarak gösterilmiştir¹².

Çocukta

Çocuklarda tanı neden gecikiyor?

---

Oküler rozasea çocuklarda da görülür. Çocuktaki tablo erişkinden iki bakımdan ayrılır: tanı daha geç konulur ve kornea daha sık tutulur.

Gecikme ölçülmüştür. Türkiye'den yayımlanmış on altı çocukluk olgusunun bulunduğu bir seride yakınmanın başlamasıyla tanı arasındaki ortalama süre 16,2 ± 5,1 ay bulunmuştur. Aynı seride konjonktiva ya da kornea tutulumu olan çocuklarda gecikme anlamlı olarak daha uzundur¹⁰. Yirmi iki çocuktan oluşan ikinci bir Türkiye serisinde ortalama gecikme 10,0 ± 2,7 aydır¹⁴.

Gecikmenin nedeni tablonun kendisidir. Çocukta ciltte rozasea bulgusu çoğu kez yoktur ya da gözden sonra ortaya çıkar. Altı çocuğun izlendiği bir seride tanı anında yalnız üçte birinde cilt bulgusu vardı¹⁵. Yirmi çocuğun incelendiği başka bir seride çocukların yüzde 55'inde göz bulguları döküntüden önce başlamıştı¹⁶. Cilt bulgusu beklenirken tablo viral ya da bakteriyel konjonktivit sanılmakta ve tekrarlanan tedavilerle vakit geçmektedir¹⁵.

Sorun tek bir merkeze özgü değildir. Konuyla ilgili uluslararası uzlaşı raporu, çocukluk çağı blefarokeratokonjonktivitinin sık atlanan bir hastalık olduğunu ve bunun başlıca nedeninin ortak bir tanım ve tanı ölçütü bulunmaması olduğunu belirtmektedir¹⁹.

Kornea ne sıklıkta tutulur?

Bu sorunun cevabı çocuğun hangi kapıdan girdiğine bağlıdır ve tek bir rakam vermek yanıltıcı olur. Kornea birimlerine sevk edilmiş serilerde oranlar çok yüksektir. Yüzde 39,5¹², yüzde 81¹³, yüzde 91¹⁴ ve yüzde 100¹⁷ bildirilmiştir.

Aradaki farkı hastalığın kendisi değil, hastanın hangi seriye girdiği açıklamaktadır. Kornea servisine zaten korneası tutulmuş çocuklar sevk edilmektedir. Bu nedenle bu oranlar "gül hastalığı olan her çocukta kornea tutulur" biçiminde okunmamalıdır.

Gecikmenin bedeli

Yirmi yedi çocuğun izlendiği bir çalışmada, yakınmanın başlamasıyla tedavinin başlaması arasındaki iki yıllık gecikmenin ortalama 0,06 logMAR görme kaybına karşılık geldiği hesaplanmıştır. Bu bulgu istatistiksel anlamlılık sınırında kalmıştır (p = 0,054). Yani kesin bir sonuç değil, bir eğilim olarak okunmalıdır¹³.

Erken tanınan olgularda uzun dönem sonuçları iyidir. Türkiye'den dört çocuğun izlendiği bir seride en az on iki ay süren sistemik tedaviyle yaklaşık iki yıllık takipte nüks görülmemiştir¹⁸. On altı çocuğun izlendiği seride tam remisyon oranı yüzde 87,5 bildirilmiştir¹⁰.

Çocuğunuzda tekrarlayan arpacık, sürekli kızarık gözler ve ışıktan rahatsızlık birlikte bulunuyorsa, tekrarlanan konjonktivit tedavilerinden sonuç alınamıyorsa kapak kenarı ve kornea açısından ayrıca değerlendirilmesi doğru olur.

Tanı

Tanı nasıl konulur, muayenede nelere bakılır?

---

Oküler rozaseanın kan testi ya da tek başına tanı koyduran bir bulgusu yoktur. Tanı, kapaklarda ve göz yüzeyinde bir arada bulunan bulgulara ve öyküye dayanılarak konulur.

Uluslararası uzlaşı belgelerinde göz tarafında aranan başlıca bulgular kapak kenarı damarlanması, kapaklar arası bölgede konjonktiva kızarıklığı, korneada kürek biçimli infiltratlar ve sklera iltihabıdır. İkincil bulgular arasında kirpik diplerinde birikinti, kapak kenarı düzensizliği ve gözyaşının hızlı buharlaşması sayılmaktadır²⁰.

2019 tarihli uluslararası uzlaşı panelinde beş göz bulgusu ilk kez resmi olarak tanımlanmıştır: kapak kenarı damarlanması, blefarit, keratit, konjonktivit ve ön üveit. Aynı panel göz hekimine sevk gerektiren tabloları da belirlemiştir²¹.

Aynı belge bir şeyi daha söylemektedir ve bunun okuyucuya açıkça aktarılması doğru olur. Paneldeki yirmi bir üyenin tamamı, oküler rozaseanın en iyi nasıl tanınacağının hala çözülmemiş bir sorun olduğunu bildirmiştir²¹. Yani bu, ölçütleri henüz tam oturmamış bir tanıdır ve hekimin değerlendirmesi belirleyicidir.

Demodex akarının yeri

Kirpik diplerinde ve yüz derisinde yaşayan Demodex akarları, rozasea hastalarında sağlıklı kişilere göre daha sık ve daha yoğun bulunmaktadır. Yirmi üç olgu-kontrol çalışmasını ve 1.513 hastayı birleştiren bir meta-analizde bu olasılık yaklaşık dokuz kat yüksek bulunmuştur²².

Buradan akarın hastalığın nedeni olduğu sonucu çıkmaz. Meta-analizin kendisi de bu tasarımla nedensellik kurulamayacağını belirtmektedir. Ayrıca bazı çalışmalar iki grup arasında fark bulamamış, bir çalışma farkı yağlı cilt yapısına bağlamıştır²². Kısacası ilişki güçlüdür, nedensellik gösterilmemiştir.

Tedavi

Hangi tedavinin kanıtı ne kadar güçlü?

---

Bu bölüm bilerek bu başlıkla yazılmıştır. Oküler rozasea tedavisinde kullanılan seçeneklerin çoğu için bu hastalığa özgü randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Kanıt büyük ölçüde kronik blefarit ve meibomius bezi bozukluğu çalışmalarından dolaylı olarak taşınmaktadır²³.

Altmış altı yayını ve 1.275 hastayı birleştiren bir sistematik derlemede yanıt oranları şöyle bildirilmiştir: yalnız kapak hijyeni yüzde 65, topikal siklosporin yüzde 87, ağızdan antibiyotik yüzde 89, yoğun atımlı ışık yüzde 89, topikal antimikrobiyal yüzde 91²⁴. Bu sıralama randomize karşılaştırmalardan değil, farklı serilerin havuzlanmasından gelmektedir. Bu nedenle "hangisi daha etkili" biçiminde okunmamalıdır.

Temel bakım: kapak hijyeni, sıcak kompres ve yapay gözyaşı

Uluslararası uzlaşı, kapak hijyenini ve yapay gözyaşını göz tutulumunun her evresinde temel bakım olarak önermektedir⁷. Kanıtın kendisi ise mütevazıdır. Otuz dört çalışmayı ve 2.169 katılımcıyı birleştiren bir sistematik derleme, kapak hijyeninin yakınmaları azaltabildiği ancak kalıcı iyileşme sağladığına dair güçlü kanıt bulunmadığı sonucuna varmıştır²⁵. Yapay gözyaşları için de kanıt kesinliği düşük bulunmuştur²⁶.

Buna karşılık iki basamağın da zarar potansiyeli düşüktür ve düzenli uygulandığında yakınmaların önemli bölümünü hafifletmektedir. Tedavinin temeli budur, diğer basamaklar bunun yerine geçmez.

Topikal siklosporin

Oküler rozaseaya özgü tek randomize karşılaştırmalı çalışma Türkiye'den yayımlanmıştır. Otuz sekiz hastanın rastgele iki kola ayrıldığı üç aylık çalışmada her iki tedavi de etkili bulunmuş, topikal siklosporin yakınmalar ve kapak bulguları bakımından ağızdan doksisiklinden daha iyi sonuç vermiştir²⁷.

Ancak blefarit genelinde bakıldığında tablo değişmektedir. On iki randomize çalışmayı ve 2.752 katılımcıyı birleştiren güncel bir sistematik derlemede topikal bağışıklık baskılayıcılarla plasebo arasında anlamlı bir fark bulunmamış, kanıt kesinliği çok düşük olarak değerlendirilmiştir²⁸. İki sonuç birbiriyle çelişmektedir ve bu çelişki tedavi kararı verilirken göz önünde tutulmalıdır.

Ağızdan alınan tetrasiklin grubu antibiyotikler

Doksisiklin ve aynı gruptaki etken maddeler kapak ve göz yüzeyi iltihabında uzun süredir kullanılmaktadır. Burada bir kanıt boşluğu vardır ve açıkça yazılması gerekir: günde 40 miligramlık düşük dozun oküler rozaseadaki etkinliğini gösteren, yayımlanmış plasebo kontrollü randomize bir çalışma bulunmamaktadır.

Kronik blefarit çalışmalarını birleştiren bir sistematik derlemede ağızdan antibiyotiklerle ilgili kanıt kesinliği çok düşük bulunmuştur²⁹. Bu, ilacın işe yaramadığı anlamına gelmez. Anlamı, etkinliğin bugüne kadar yüksek kanıt düzeyiyle gösterilmemiş olmasıdır. İlaç kararı, beklenen yarar ile yan etki yükü birlikte değerlendirilerek verilir.

Yoğun atımlı ışık

Ağca'nın uygulamasında yer almayan bu yöntemde, yoğun atımlı ışık meibomius bezi bozukluğunda kullanılmaktadır. Oküler rozaseaya özgü randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır^23,24. Bu nedenle bu yöntem hakkındaki değerlendirme temkinlidir ve temel basamakların yerine geçmez.

Buradaki hiçbir ilaç adı öneri değildir. Hangi basamağın kime uygulanacağı muayenedeki bulgulara, tablonun ağırlığına ve kişinin diğer hastalıklarına göre belirlenir. Cildin tedavisi ayrıca ve dermatoloji hekiminin kararıyla sürer.

Cerrahi kararı

Rozaseası olan gözde lazer ve kornea cerrahisi kararı

---

Yukarıdaki bulgunun pratik karşılığı buradadır. Kornea dayanıklılığı ölçümleri, lazerle görme kusuru düzeltilmesi planlanırken bakılan ölçümler arasındadır. Oküler rozaseası olan bir gözde bu değerler daha düşük çıkabilir ve planlama buna göre yapılır.

Çalışmanın kendi sonucu da budur. Oküler rozaseada kornea topografisi normale benzese bile kornea histerezisi ve rezistans faktörü düşüktür, kornea refraktif cerrahisi planlanırken bu dikkate alınmalıdır³⁰.

Kesinlik düzeyi burada korunmalıdır. Oküler rozaseası olan gözlerde lazer sonuçlarını gösteren yayımlanmış bir çalışma bulunmamaktadır. Rezistans faktörü düşük olan gözlerin ameliyat sonrasında kornea zayıflaması açısından risk altında olabileceği bir beklentidir, gösterilmiş bir sonuç değildir³⁰.

Rozasea keratokonusa yol açar mı?

Hayır. Bu soru gündeme gelmektedir çünkü oküler rozaseada kornea bazen keratokonusa benzer bir görüntü verebilir ve böyle tablolar olgu düzeyinde bildirilmiştir³⁴. Ancak yaklaşık 165 milyon hastalık gerçek yaşam verisinin incelendiği bir çalışmada rozasea ile keratokonus arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır³⁵.

Doğru okuma şudur: rozasea keratokonus yapmaz, ama keratokonus tanısında kullanılan ölçümleri etkileyebilir. Bu ayrım keratokonus sayfasında da anlatılmaktadır.

Ölçüm ne zaman yapılmalıdır?

Göz yüzeyi iltihaplıyken alınan ölçümler yanıltıcı olabilir. Bu nedenle önce kapak ve göz yüzeyi tedavi edilir, ölçümler sonra tekrarlanır. Karar, farklı tarihlerde alınmış ölçümlerin karşılaştırılmasıyla verilir. Lazer için uygun olup olmadığınızın nasıl değerlendirildiği uygunluk sayfasında ayrıntısıyla anlatılmaktadır.

Rozasea için kullanılan ilaçlar ölçümleri etkiler mi?

Dirençli rozaseada ağızdan izotretinoin kullanılabilmektedir. Ağızdan izotretinoinin kornea biyomekaniğine etkisi, aynı ekibin bu ilacı kullanan kişileri ileriye dönük izlediği çalışmada incelenmiştir³⁶. İzlemde gözyaşı ölçümleri ve kornea kalınlığının optik ölçümü tedavi sırasında değişti, kornea dayanıklılığı ölçümleri değişmedi ve saptanan bütün değişiklikler tedavi bittikten altı ay sonra kaybolmuştu³⁶. Ölçümler yorumlanırken kişinin kullandığı ilaçların da bilinmesi gerekmektedir.

Sorular

Sık sorulan sorular

---