Crosslinking (Kornea Çapraz Bağlama)

Özet

Çapraz bağlama kısaca: neyi hedefler?

Amaç: Korneanın deformasyona direncini artırmak, şekil bozulmasının ilerlemesini durdurmak
Görmeye etkisi: Görmeyi geri getirmez. İşlem başarılı olduğunda bile çoğu gözde görme değişmez. Bu beklenen sonuçtur
Anestezi: Damla anestezi, hastanede kalış gerekmez
Uygulama: Riboflavin damlası + ultraviyole-A ışığı
İnce kornea: Tek başına engel değildir. Doz o korneaya göre ayarlanır
Çocuklarda: On sekiz yaşın altında tanı konduğunda tedavi önerilir. Bu konuda uluslararası bir tartışma yoktur ⁶
Rahatsızlık: Epitel yenilenene kadar yaklaşık dört gün
Görmenin oturması: Haftalar, aylar
Tekrar: İstisnai durumlar dışında tek uygulama yeterlidir

Keratokonusta kornea zamanla incelir ve şekli bozulur. Bunun neden olduğunu bugün hala bilmiyoruz. Bildiğimiz şey, bu korneaların şekil değişikliğine — deformasyona — normalden daha az direnç gösterdiğidir. Görme bulanıklaşır, astigmatizma artar ve bir noktadan sonra gözlükle düzeltilemez hale gelir. Çapraz bağlama, bu direnç azlığını doğrudan hedefleyen tek tedavidir.

İşlemin mantığı şudur: korneaya riboflavin (B2 vitamini) planlanan süre boyunca damlatılır, ardından yine planlanan süre boyunca ultraviyole-A ışığı uygulanır. Bu ikisi bir araya geldiğinde kornea kollajen lifleri arasında yeni bağlar oluşur ve dokunun deformasyona direnci artar ¹. Direnci artan korneada şekil bozulmasının ilerleyişi durur.

Bu ayrım özellikle vurgulanmalıdır: hastalığın nedenini ortadan kaldıran bir tedavi değildir. Yaptığı, korneanın bozulmaya karşı dayanıklılığını artırmak ve bu yolla bozulmanın ilerlemesini durdurmaktır.

Türkçede “çapraz bağlama”, hasta arasında ise çoğunlukla crosslinking, cross-linking ya da kısaca CXL denir. Hepsi aynı işlemi anlatır.

Bu sayfada işlemin ne yaptığı, ne yapmadığı ve Ağca'nın yazarları arasında yer aldığı kendi hasta serilerimizden çıkan sonuçlar anlatılmaktadır.

Beklenti

Çapraz bağlama ne yapar, ne yapmaz?

Bu ayrım, sayfadaki en önemli bilgidir. Hastaların büyük bölümü “crosslinking olursam görmem düzelir mi” diye sormaktadır. Cevap hayır.

Yaptığı

Korneanın deformasyona direncini artırır ve şekil bozulmasının ilerlemesini durdurur ^1,6.
Kornea naklinin gerekli hale gelme ihtimalini azaltır ¹².
Mevcut görme düzeyinin korunmasına yardımcı olur.

Yapmadığı

Kaybedilmiş görmeyi geri getirmez.
Gözlük ya da sert kontakt lens ihtiyacını ortadan kaldırmaz.
Korneadaki mevcut düzensizliği düzeltmez.

Bu listeden çıkması gereken tek sonuç şudur: çapraz bağlamadan sonra görmenin aynı kalması beklenen sonuçtur, başarısızlık değil. İşlem hedefine tam olarak ulaştığında bile çoğu gözde görme değişmez — çünkü hedef görmeyi artırmak değil, bozulmayı durdurmaktır. Çok az sayıda gözde kornea şekli kısmen düzelir ve buna küçük bir görme artışı eşlik edebilir. Bu sevindirici bir yan sonuçtur, işlemin amacı değildir ve hiçbir hastaya söz verilmez.

Avrupa Katarakt ve Refraktif Cerrahi Derneği'nin ESCRS guideline for cataract surgery 2024 belgesi, ilerleme riski taşıyan keratokonus hastasında katarakt ameliyatından önce korneayı kararlı hale getiren işlemlerin düşünülmesini önerir. ESCRS guideline for cataract surgery 2024 belgesi gerekçe olarak biyometri ölçümlerinin ve mercek gücü hesabının bu sayede daha güvenilir hale gelmesini gösterir ¹³.

Uygunluk

Kime yapılır, kime yapılmaz?

Bu sorunun cevabı, sanıldığı kadar basit değildir. Yaygın yaklaşım şudur: “önce ilerleyip ilerlemediğine bakalım, ilerlerse yaparız.” Bu her hasta için doğru değildir — çünkü beklemenin kendisi de bir risktir.

Karar aslında iki riskin tartılmasıdır:

Beklemenin riski. Hastalık ilerlerse kornea kalıcı olarak bozulur. Görme kaybı ortaya çıktıktan sonra çapraz bağlama yapmak ilerlemeyi durdurabilir, ama kaybedilen görmeyi geri getirmez.
İşlemin riski. Çapraz bağlamanın kendisi küçük de olsa bir görme kaybı riski taşır. Bu risk, görmesi halihazırda çok iyi olan gözlerde hem daha belirgindir hem de ortaya çıktığında hasta tarafından çok daha fazla hissedilir.

Bu iki riski karşılaştırdığımızda, hastaların önemli bir bölümünde ilerlemeyi belgelemek için beklemeden tedavi etmek daha akılcı olur.

On sekiz yaşın altında karar tartışmalı değildir

Keratokonus tanısı konduğu anda çapraz bağlama önerilir. Bu, tek bir hekimin görüşü ya da yorum farkı değildir. Keratokonus ve Ektatik Hastalıklar Küresel Delphi Paneli'nin 2015 tarihli Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases belgesinin açık önerisidir: çocuklarda tanı doğrulanır doğrulanmaz tedavi yapılmalıdır ⁶.

Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin kornea ektazileri kılavuzu (Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern) da aynı gerçeği kabul eder. Bu yaş grubunda hastalığın hızlı ilerlediğini belirtir ve tedavi edilmeyen çocuklarda kontrollerin üç ayda bire kadar sıklaştırılmasını ister ¹².

Yani on sekiz yaşın altında ortada “yapılsın mı” tartışması yoktur. Varsa şu soru vardır: yapılmayacaksa ne kadar yakından izlenecek?

Bununla birlikte öneri ile karar aynı şey değildir. Tedaviyi kabul etmek ve onun risklerini üstlenmek ailenin kararıdır. Bu nedenle iki yolun risklerini ayrıntısıyla konuşur, kararı birlikte veririz.

On sekiz yaşından sonra karar neye göre değişir?

Erişkinde hastalık genellikle daha yavaş ilerler ve karar tek bir kurala bağlanamaz. Aşağıdakiler kesin sınırlar değil, hangi seçeneğin ağır bastığını gösteren eğilimlerdir.

Genç erişkinlerde tedavi ağır basar. Yirmili yaşlarda hastalık hala hareketlidir. Beklemek çoğu zaman gereksiz risktir.
Yaş ilerledikçe izlem öne geçer. Kırklı yaşlardaki bir hastada hastalık çoğunlukla yavaşlamıştır.
Görme çok iyiyse izlem yine öne geçer — kaybedilecek şey daha fazladır ve işlemin küçük riski görece ağırlaşır.
İzlem seçildiyse gevşek olamaz. Kontroller sık ve düzenli olmak zorundadır. Aksi halde beklemenin bir anlamı kalmaz ¹².

Bu karar tek başına hekimin kararı değildir. Hekimin görevi, her iki yolun bugünkü literatürde ortaya konmuş risklerini olduğu gibi anlatmaktır. Bir tarafın riskleri açıkça ağır basıyorsa o yönde öneride bulunur — ama bu bir öngörü değil, akla dayalı bir öneridir. Hangi riskin gerçekleşeceği önceden bilinemez: yüksek ihtimalli sayılan şey bazen olmaz, düşük ihtimalli sayılan şey bazen olur. Bu yüzden son kararı hasta, çocuklarda aile verir. Aynı ölçümlere sahip iki hasta, öncelikleri farklı olduğu için farklı karar verebilir ve ikisi de doğru olabilir.

Çapraz bağlamanın uygun olmadığı durumlar

Kornea, kişiye özel ayarlanmış bir protokolle bile güvenle tedavi edilemeyecek kadar inceyse
Korneada belirgin bir bulanıklık (skar) gelişmişse — o noktada tedavi başka bir yöne kayar ¹². Saydamlığını yitirmiş bir korneada artık ilerlemeyi durdurmak değil, saydamlığın geri kazanılması gündeme gelir
Geçmişte uçuk (herpes) keratiti geçirilmişse — işlem hastalığı yeniden aktifleştirebilir ¹²
Ağır bir göz yüzeyi hastalığı ya da aktif enfeksiyon varsa ¹²
Korneayı inceltebilen bir bağışıklık sistemi hastalığı varsa ¹²

İnce kornea, tek başına bir ret gerekçesi değildir. Bu, hastalara en sık açıklanması gereken yanlış anlaşılmadır: çapraz bağlama “ya olur ya olmaz” diye çalışan bir işlem değildir, dozu ayarlanabilen bir tedavidir. İnce korneada yapılan şey tedaviden vazgeçmek değil, tedaviyi o korneaya göre ayarlamaktır — nasıl yapıldığını aşağıdaki bölümde anlatılmıştır.

Bu sayfada anlatılan çerçevenin genel hali için Ben uygun muyum? sayfasına bakabilirsiniz.

Elinizde eski topografi var mı?

Farklı tarihlerde çekilmiş kornea topografileri, ilerleme olup olmadığını gösteren en değerli bilgidir. Randevuya gelirken eski ölçümlerinizi de getirin.

Randevu Al 0542 184 36 42

Yöntem

Klasik ve hızlandırılmış protokoller

Çapraz bağlamanın ilk tanımlanan biçimi tek bir uygulamadır: epitel kaldırılır, ultraviyole düşük şiddette ve yaklaşık yarım saat boyunca verilir. Bu uygulama etkilidir, ancak her hastaya ve her korneaya aynı biçimde uymaz. Bir saate yaklaşan bir işlemi damla anestezisiyle taşımak çocuklarda erişkindekinden zordur. İnce korneada verilen dozun azaltılması gerekir. Bazı gözlerde ise hedef yalnızca hastalığı durdurmak değil, bozulmuş görmeyi de düzeltmektir. Bu üç durumun her biri, standart uygulamanın dışına çıkmayı gerektirir.

Çapraz bağlamanın ilk tanımlanan biçiminde ultraviyole ışığı düşük şiddette ve uzun süre uygulanıyordu ¹. Sonraki yıllarda hızlandırılmış protokoller geliştirildi: toplam enerji aynı tutulur, ışığın şiddeti artırılıp süresi kısaltılır. Hastanın masada geçirdiği süre belirgin biçimde azalır.

Burada gözden kaçan bir varsayım var. Süreyi kısaltıp şiddeti artırmanın dayandığı fizik kuralı, fotokimyasal tepkimelerde belirleyici olanın verilen toplam enerji olduğunu, bu enerjinin ne kadar sürede verildiğinin önemli olmadığını söyler. Ancak bu kural her zaman değil, yalnızca belirli bir aralık içinde geçerlidir — ve çapraz bağlama için o aralığın nerede bittiği bilinmiyor. Bu değerlendirme, Ağca'nın konuyu ele aldığı derlemede ayrıntılı olarak tartışılmıştır (Ağca A. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol Special Topics 2014, Türkiye Klinikleri 68687) ⁸.

Sonraki yıllardaki kendi verimiz bu çekinceyi destekledi: farklı hızlandırılmış çapraz bağlama tiplerini karşılaştırdığımız çalışmada ilerlemeyi durdurma başarısı bakımından anlamlı bir fark çıkmadı (Yıldırım Y, Ölçücü O, Günaydın ZK, Ağca A, ve ark. Curr Eye Res 2017, doi:10.1080/02713683.2017.1284241) ³, ancak çocuklardaki beş yıllık serimizde ışığın şiddeti artırılıp süresi kısaltıldığında korneanın topografik ölçümlerindeki değişimin azaldığını gördük (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101) ². İkisi birlikte okunduğunda ortaya çıkan sonuç şu: protokoller birbirinin aynısı değildir.

Aynı merkezde yapılan bağımsız bir çalışma da bu yönü işaret ediyor. Toplam enerjisi eşit olan iki hızlandırılmış protokol karşılaştırıldığında, ışığı daha düşük şiddette ve daha uzun sürede veren uygulama korneanın topografik ölçümlerinde ve koma değerinde daha belirgin bir düzelme sağladı. Hangi protokolün kullanıldığı, kornea dikliğindeki değişimi öngören en önemli etken olarak öne çıktı ¹⁰.

Buradan çıkan pratik sonuç şudur: süreyi kısaltmanın bir bedeli olabilir. Verilen enerji aynı olsa bile, o enerjinin ne kadar sürede verildiği korneada farklı bir sonuç doğurur. Bu nedenle Ağca, hızlandırılmış protokolü otomatik olarak “daha iyi” saymaz.

Bu nedenle protokol seçimini “hangisi daha modern” sorusuna göre değil, korneanın kalınlığına, hastanın yaşına ve hastalığın hızına göre yapmaktadır.

Epitel çıkarılsın mı, çıkarılmasın mı?

Riboflavinin kornea içine yeterince girebilmesi için, standart uygulamada en dış tabaka olan epitel kaldırılır (epi-off). Epiteli yerinde bırakan (epi-on) yöntemler daha konforludur. Ancak ilerlemeyi durdurmadaki etkinliği epi-off kadar tutarlı biçimde gösterilmiş değildir ⁶. Konfor uğruna etkinlikten ödün vermek, ilerleyen bir hastalıkta doğru bir denge değildir. Bu nedenle standart tercihi epitelin kaldırıldığı uygulamadır.

İnce korneada tedavi bırakılmaz, ayarlanır

Çapraz bağlamada üç ayrı değişken vardır ve üçü de ayarlanabilir: riboflavinin ne kadar süre uygulandığı, ultraviyole ışığının hangi şiddette verildiği ve ne kadar süreyle verildiği. Bunların toplamı, korneada oluşan etkinin hem derinliğini hem büyüklüğünü belirler. Dolayısıyla asıl soru “yapılabilir mi” değil, “bu korneaya ne kadarı uygundur” sorusudur.

İnce kornea, bu ayarın en çok önem kazandığı durumdur. Ultraviyolenin etkisi kornea endoteline ulaşmamalıdır. Kornea inceldikçe verilen doz da azaltılır. Kalınlığın yetersiz kaldığı gözlerde uygulanan bir başka uyarlama, korneayı geçici olarak şişiren hipotonik riboflavin çözeltisidir. Bu yöntemi kullandığımız çalışmada, işlem sırasında kornea kalınlığı ölçülerek izlendi ve güvenli kalınlığa ulaşılana kadar damlatmaya devam edildi (Ahmet S, Ağca A, ve ark. Biomed Res Int 2018, doi:10.1155/2018/2945751) ⁴.

Endotel hücrelerinin neden yenilenmediği ve korneanın saydamlığını korumadaki rolü kornea sayfasında anlatılmaktadır.

Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin kornea ektazileri kılavuzu (Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern) burada bir alt sınır tanımlar. Amerikan Oftalmoloji Akademisi, ultraviyole verildiği andaki stromal kalınlığın belirli bir eşiğin altında olmasını kontrendikasyon sayar ve bu eşiğin altındaki bazı korneaların, korneayı geçici olarak kalınlaştıran özel riboflavin çözeltileriyle tedavi edilebileceğini belirtir ¹². Son yıllarda buna bir seçenek daha eklendi: dozu kalınlığa göre hesaplayan protokoller.

Uygulama süresinin korneanın kalınlığına göre kişiye özel hesaplandığı bir protokolde, stromal kalınlığı 214 ile 398 mikron arasında değişen ilerleyici keratokonuslu gözlerin yüzde doksanında hastalık on iki ay boyunca durdu ve hiçbir gözde endotel yetmezliği görülmedi ¹¹. Bu yaklaşım, bir zamanlar “tedavi edilemeyecek kadar ince” sayılan korneaların önemli bir bölümünü tedavi edilebilir hale getirdi.

Dozu istediğimiz kadar da düşüremeyiz

Ayarlamanın bir alt sınırı vardır. Süre kısaldıkça ve ışığın şiddeti arttıkça, tepkimenin ihtiyaç duyduğu oksijen tükenir: harcanan oksijen yerine yeterince hızlı konulamaz ve “aynı enerji her zaman aynı etkiyi verir” varsayımı bozulur ^8,2. Bu nedenle uygulamayı hızlandırırken belirli bir sürenin — yaklaşık on dakikanın — altına inmemeye özen göstermektedir. Bu eşiğin altında etkinin kayda değer biçimde azaldığı düşünülmektedir.

Ancak “daha az etki” ile “yetersiz tedavi” aynı şey değildir. Ağca'nın ilk yazarı olduğu çocuk serimizde daha yüksek şiddetli protokol korneanın şeklinde daha az değişiklik yarattığı halde, ilerlemeyi durdurma başarısı diğerinden farklı çıkmadı (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101). Buradan çıkardığımız sonuç şuydu: ilerlemeyi durdurmak için daha az çapraz bağlama da yeterli olabilir. Dozu artırmanın topografiye yansıyan etkisi, mutlaka daha düşük bir ilerleme oranına dönüşmüyor ².

İnce korneada dozu düşürürken dayanılan gerekçe tam olarak budur: azaltılan doz, korneayı korurken tedavinin asıl amacını — bozulmanın durdurulmasını — sağlayabiliyor.

Özetle iki uçtan da kaçınmak gerekir: kalın bir korneada gereksiz yere düşük doz vermek tedaviyi yetersiz bırakır, ince bir korneada standart dozda ısrar etmek ise endoteli riske atar. Doğru olan, protokolü her göz için ayrı belirlemektir.

Standart protokolün dışına çıkan uygulamalar

Ağca'nın içinde yer aldığı ekip hızlandırılmış çapraz bağlamayla 2010'dan bu yana çalışmaktadır: en eski yayını 2012 tarihlidir ve 2010 yılında yapılan ameliyatlara dayanır (Çelik HU, Alagöz N, Yıldırım Y, Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2012, doi:10.1016/j.jcrs.2012.03.034) ⁵. O çalışmada, LASIK sırasında uygulanan hızlandırılmış çapraz bağlama yöntemi tanımlanmıştır. Yazarları arasında excimer lazerin görme düzeltmede kullanımının öncülerinden Prof. John Marshall da bulunmaktadır. Sonraki yıllarda farklı protokollerin farklı hasta gruplarında nasıl sonuç verdiği ayrı ayrı çalışılmış ve Ağca'nın yazarları arasında yer aldığı üç başlıkta sonuçlar yayımlanmıştır:

Erişkinde yüksek enerji dozu. Toplam 7,2 J/cm² dozu 146 gözde bir yıl izlendi, ileriye dönük ve rastgele ayırmalı tasarım kullanıldı (Yıldırım Y, Ölçücü O, Günaydın ZK, Ağca A, ve ark. Curr Eye Res 2017, doi:10.1080/02713683.2017.1284241) ³.
Çocuklarda hızlandırılmış uygulama. Dört dakikalık yüksek şiddetli protokol ile beş dakikalık protokol 86 hastanın 143 gözünde beş yıl boyunca karşılaştırıldı, aralarında anlamlı fark bulunmadı (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101) ².
Görmenin de düzeltilmesi gereken göz. Transepitelyal topografi kılavuzlu yüzey lazeri ile hızlandırılmış çapraz bağlama aynı seansta uygulandı, 46 göz iki yıl izlendi ve hiçbir gözde ilerleme ya da iki sıra görme kaybı görülmedi (Ahmet S, Ağca A, ve ark. Biomed Res Int 2018, doi:10.1155/2018/2945751) ⁴.
İnce kornea. Kalınlığın sınırda olduğu gözlerde hipotonik riboflavin ile kalınlık artırılarak uygulama yapıldı ⁴.

Bu çalışmaların ortak sonucu şudur: çapraz bağlama tek bir işlem değil, gözün kalınlığına, hastanın yaşına ve hastalığın hızına göre ayarlanan bir uygulamalar ailesidir.

Kanıt

Erişkinlerde iki protokolün ileriye dönük karşılaştırması

Hızlandırılmış protokoller arasındaki tercih, geriye dönük kayıt taramasıyla değil ileriye dönük bir çalışmayla sınandı. İlerleyici keratokonusu olan erişkinlerde hastalar iki protokolden birine rastgele ayrıldı, grupları bilmeyen hekimler muayene etti ve bir yılın sonunda 82 hastanın 146 gözünü değerlendirdik. Ağca çalışmanın yazarları arasındadır (Yıldırım Y, Ölçücü O, Günaydın ZK, Ağca A, ve ark. Curr Eye Res 2017, doi:10.1080/02713683.2017.1284241) ³. Toplam enerjisi 5,4 J/cm² olan uygulama (18 mW/cm², beş dakika) ile 7,2 J/cm² olan uygulama (30 mW/cm², dört dakika) karşılaştırıldı.

Bu çalışma ile çocuklardaki beş yıllık seri birlikte okunduğunda ortaya çıkan tablo şudur: iki protokol de ilerlemeyi durdurmakta benzer başarı göstermektedir, aradaki fark korneanın şeklinde yaptığı değişimdedir. Bu nedenle protokol seçimi, hastanın yaşı, korneanın kalınlığı ve hastalığın hızına göre yapılır. İki çalışma birlikte 289 gözü kapsamaktadır ve hem çocuk hem erişkin yaş grubunu içermektedir.

Kanıt

Çocuklarda çapraz bağlama: beş yıllık sonuçlarımız

Keratokonus çocuklarda ve ergenlerde erişkinlere göre daha hızlı ilerler. Bu, tedavi kararını doğrudan etkiler: erişkinde “bir süre daha izleyelim” demek çoğu zaman güvenlidir, çocukta aynı bekleme geri dönüşü olmayan kayıp anlamına gelebilir.

Bu beklemenin bedelini gösteren bir veri var: on sekiz yaşın altında keratokonus tanısı konan hastaların büyük çoğunluğunda hastalık tanıdan sonraki bir yıl içinde ilerliyor ⁷.

Ağca bu grubu uzun süre izledi. Çocuklarda uyguladığı hızlandırılmış çapraz bağlamanın beş yıllık sonuçlarını, iki farklı protokolü karşılaştırarak yayımlamıştır (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101) ². Seri 86 hastanın 143 gözünü kapsıyor. Hastaların yaklaşık üçte ikisi on beş yaşından, beşte biri on üç yaşından küçüktü. Ortalama izlem süresi dört yılı aştı.

Bu serinin literatürdeki yeri: Çalışma, çocukluk çağı keratokonusunda iki hızlandırılmış protokolü beş yıl boyunca doğrudan karşılaştırdı ve aralarında anlamlı fark bulmadı ². Bu yaş grubunda uzun dönem verisinin az olmasının nedeni basit: çocuklarda hastalık hızlı ilerlediği için tedavi genellikle hemen yapılır, ancak aynı hastaları beş yıl boyunca aksatmadan izlemek güçtür.

%82Beş yıla varan takipte kornea şekli kararlı kalan göz oranı — 143 gözün 117'si ²

%0,7Hem ilerleme hem iki sıra ve üzerinde görme kaybı görülen göz oranı — 143 gözde tek göz * ²

* Bu tek gözde ilerleme birinci yıl kontrolünde saptandı. Sonrasında hem görme keskinliği hem kornea ölçümleri kararlı seyretti ve ek bir işlem gerekmedi ².

Bu kararlılık oranı uluslararası literatürle uyumludur. Standart çapraz bağlamanın on yıla uzanan izlem serilerinde bildirilen sonuçlarla aynı düzeydedir ².

Görmeyle ilgili tabloyu da eksiksiz vermek gerekir: düzeltilmiş görme keskinliğinde iki ya da daha fazla sıra kayıp, gözlerin yüzde altısından azında görüldü ve bunların büyük bölümü kornea dikliğindeki ilerlemeye değil, başka nedenlere bağlıydı ².

Karşılaştırdığımız iki protokolden ışığı daha yüksek şiddette ve daha kısa süreyle veren uygulama, ilerlemeyi durdurmakta diğerinden geri kalmadı. Buna karşılık korneanın topografik ölçümlerinde daha az değişiklik yarattı (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101) ². Bu ayrım, protokolü hastaya göre seçmemin nedenlerinden biridir.

Peki ilerleme görülen o gözlerde ne oldu?

Bu, çalışmanın en çok sorulması gereken sorusu. Cevabın önemli kısmı şu: topografide ilerleme saptanmış olması, o gözde görmenin kötüleştiği anlamına gelmedi. Kornea dikliği artan gözlerin neredeyse tamamında görme keskinliği korundu ².

Geri kalan gözlerde karar tek tek verildi: her hastanın kornea ölçümleri ve görmesi ayrı ayrı değerlendirildi, aile ile konuşuldu ve buna göre ya izleme devam edildi, ya işlemin tekrarı ya da başka bir cerrahi gündeme alındı ². Yani “ilerleme saptandı” bulgusu otomatik olarak yeni bir ameliyat demek değildir.

Bu oranı neyle karşılaştırmak gerekir: Tedavi edilmediğinde, on sekiz yaş altında keratokonus tanısı konanların büyük çoğunluğu yalnızca bir yıl içinde ilerliyor ⁷. Ağca'nın ilk yazarı olduğu serimizde ise beş yıla varan izlemde ilerleme oranı gözlerin yaklaşık beşte biriyle sınırlı kaldı (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101) ². Uzun süreli izlemi olan uluslararası serilerde de tedaviye rağmen ilerleme oranı benzer düzeydedir ⁶ — yani bu, yöntemin yetersizliğini değil, keratokonusun uzun soluklu bir hastalık olduğunu gösterir.

Pratikte ne anlama geliyor: On sekiz yaşın altında keratokonus saptanan bir çocukta, ilerlemenin belgelenmesini beklemek için bir gerekçe aranmaz. Keratokonus ve Ektatik Hastalıklar Küresel Delphi Paneli'nin Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases belgesinin önerisi tanı anında tedavi yönündedir ⁶. Aileyle konuşulan şey “yapalım mı” değil, işlemin nasıl yapılacağı ve nelerin beklendiğidir.

Keratokonus hastalığının kendisi, seyri ve diğer tedavi seçenekleri için keratokonus sayfasına bakın →

Kombine tedavi

Aynı seansta görme düzeltmesi: PRK ile birlikte çapraz bağlama

Çapraz bağlama hastalığı durdurur, ama korneadaki mevcut düzensizliği düzeltmez. Bazı hastalarda bu düzensizlik gözlükle de sert lensle de yeterince telafi edilemez. Bu gözlerde, topografi kılavuzlu PRK ile çapraz bağlamayı aynı seansta uygulamak gündeme gelir: lazer korneadaki düzensizliğin bir bölümünü yumuşatır, çapraz bağlama ise işlemin ardından dokunun deformasyona direncini artırır.

Ağca'nın yazarları arasında yer aldığı çalışmada, bu kombinasyonu uyguladığımız 46 keratokonuslu gözün iki yıllık sonuçlarını yayımladık (Ahmet S, Ağca A, ve ark. Biomed Res Int 2018, doi:10.1155/2018/2945751) ⁴. Uygulamada transepitelyal, topografi kılavuzlu PRK ile hızlandırılmış çapraz bağlama birlikte kullanıldı. İki yılın sonunda hem gözlüksüz hem gözlüklü görme keskinliği ameliyat öncesine göre anlamlı biçimde düzeldi, hiçbir gözde iki ya da daha fazla sıra görme kaybı olmadı ve hiçbir gözde keratokonus ilerlemesi görülmedi.

Kimlerde uygulandığı, sonucun kendisi kadar önemlidir. Bu seride yalnızca erken evre (Amsler-Krumeich evre 1-2) keratokonus vardı ve alınan doku miktarı bütün gözlerde 50 mikron ve altında tutuldu (Ahmet S, Ağca A, ve ark. Biomed Res Int 2018, doi:10.1155/2018/2945751) ⁴. Yani yöntemin başarısı, sınırlarına titizlikle uyulmasından ayrılamaz. Ağca, keratokonusta transepitelyal PRK ile aynı seansta çapraz bağlama uygulamasını 2016'da Türk Oftalmoloji Derneği Katarakt ve Refraksiyon Cerrahisi Birimi'nin 8. Canlı Cerrahi Sempozyumu'nda ameliyatın kesintisiz kaydı üzerinden göstermiş, keratokonusta PRK ile kombine çapraz bağlamayı 2019'da derneğin 53. Ulusal Kongresi'nin refraktif cerrahi panelinde anlatmıştır.

Sınırı net söylemek gerekir: Bu, keratokonusta rutin bir tedavi değildir. Lazer doku aldığı için, zaten incelmiş bir korneada uygulanabilmesi ancak seçilmiş gözlerde mümkündür ve hedef gözlüksüz görme değil, düzeltilebilir bir görme elde etmektir. Kimin bu gruba girdiğine ölçümler karar verir.

Bu yöntem hakkında ayrıntılı bilgi: PRK ve No Touch lazer sayfası →

Riskler

Çapraz bağlamanın riskleri

Çapraz bağlama, göz içine girilmeyen ve doku alınmayan bir işlemdir. Bu yönüyle refraktif ameliyatlardan daha az müdahaleci sayılır. Yine de risksiz değildir.

Beklenen, geçici bulgular. Ağca'nın ilk yazarı olduğu 143 gözlük çocuk serimizde işlemden birkaç gün sonra bütün gözlerde hafif ve yaygın bir kornea bulanıklığı ortaya çıktı ve zamanla geriledi. Aynı seride kornea erimesi, kalıcı skar, delinme ya da uçuk virüsünün yeniden aktifleşmesi görülmedi. Klinik olarak anlamlı bir komplikasyon yaşanmadı (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101) ².

Seyrek ama ciddi olabilenler. Literatürde bildirilen komplikasyonlar arasında kornea enfeksiyonu ve ülseri, kalıcı bulanıklık, kornea endotelinde hasar, çevresel steril infiltrasyon ve uçuk keratitinin yeniden aktifleşmesi bulunur ⁹. Bunların büyük bölümü erken fark edilirse tedavi edilebilir. Bu nedenle işlem sonrası ilk haftadaki kontroller atlanmamalıdır.

Kalınlık kuralının nedeni budur. Ultraviyole ışığının etkisi korneanın ön katmanlarıyla sınırlı kalmalıdır. Kornea gereğinden inceyse ışık daha derine ulaşır ve kornea endoteli, göz merceği ve retina risk altına girer ⁹. Bu, ince korneada tedaviyi bırakmanın değil, dozu o korneaya göre ayarlamanın gerekçesidir.

Göz merceğinde bulanıklaşma. Nadir olmakla birlikte, çapraz bağlama sonrası genç bir hastada katarakt gelişebileceğini gösteren olguları yayımlayan ekipler arasındayız. Söz konusu hastada katarakt cerrahisiyle görme başarıyla düzeltildi ⁹. Bu, işlemden kaçınma gerekçesi değildir — ancak uygulamanın kurallarına neden bu kadar sıkı bağlı kalındığını açıklar.

Bu sayfayı okuyup tereddüde düşmenizi istemem. İlerleyen bir keratokonusta asıl risk, işlemin kendisi değil, işlemin yapılmamasıdır. Yukarıdakiler kararı vermek için değil, kararı bilerek vermek için buradadır.

Sorular

Sık sorulan sorular

İşlem günü ve sonrası — neler bekliyorum?

İşlem günü. Damla anestezi uygulanır, hastanede kalış gerekmez. Epitel kaldırıldıktan sonra riboflavin damlatılır ve ardından ultraviyole-A uygulaması yapılır. İşlem sonunda göze koruyucu kontakt lens takılır.

İlk günler. Epitel yenilenene kadar — yaklaşık dört gün — batma, sulanma, ışığa hassasiyet ve yabancı cisim hissi olur. Bu dönem geçicidir ancak rahatsız edicidir. Ağrı kesici ve damla tedavisi verilir, koruyucu lens epitel kapandığında çıkarılır.

Görme. İlk haftalarda görme işlem öncesine göre daha bulanık olabilir. Bu beklenen bir seyirdir. Oturması haftaları, bazen ayları bulur.

Takip. Asıl soru “işlem başarılı mı” değil, “ilerleme durdu mu”dur ve bunun cevabını yalnızca zaman içinde tekrarlanan topografi ölçümleri verir. Bu nedenle kontroller ilk aylarla sınırlı kalmaz. Yıllara yayılır.

Sonrasında ne gelir. Kornea kararlı hale geldikten sonra, görme kalitesini artırmak için sert kontakt lens uyumu, kornea içi halka ya da uygun gözlerde göz içi mercek seçenekleri ayrıca değerlendirilir. Bunlar çapraz bağlamanın yerine geçen değil, üzerine eklenen adımlardır. Halkanın hangi gözde görmeyi artırdığı, hangi gözde kazandırdığından fazlasını kaybettirebileceği kornea içi halka sayfasında ayrı ayrı anlatılmaktadır.

Çapraz bağlamanın refraktif cerrahide denenmesi (araştırma)

Çapraz bağlamanın hastalıklı olmayan bir korneada, koruyucu amaçla kullanılıp kullanılamayacağı yıllardır tartışılan bir sorudur: LASIK korneayı bir miktar zayıflattığına göre, ameliyat sırasında çapraz bağlama eklenirse ektazi riski azalabilir mi?

Ağca, bu soruyu araştıran ekipler arasında yer almıştır. LASIK ile eş zamanlı hızlandırılmış çapraz bağlamanın aynı hastanın iki gözü karşılaştırılarak on iki ay izlendiği pilot çalışmanın yazarları arasındadır (Çelik HU, Alagöz N, Yıldırım Y, Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2012, doi:10.1016/j.jcrs.2012.03.034) ⁵. Profilaktik çapraz bağlama ile excimer lazerin eş zamanlı ve kombine uygulanmasını Ağca 2016'da Türk Oftalmoloji Derneği'nin 50. Ulusal Kongresi'nde anlatmıştır. Tanımlanan yöntem şuydu: kapak kaldırılıp lazer uygulandıktan sonra riboflavin doğrudan stromal yatağa damlatılıyor, kapak kapatılıyor ve ultraviyole yüksek şiddette, kısa sürede veriliyordu. Böylece epitel bariyeri aşılmış oluyor ve işlem LASIK akışını kesmeden tamamlanıyordu.

Bunun bir tedavi önerisi olmadığı açıkça belirtilmelidir. Söz konusu çalışma az sayıda gözde yapılmış bir pilot araştırmadır ve aradan geçen yıllarda LASIK'e çapraz bağlama eklemek dünyada rutin uygulamaya girmedi. Ağca bu uygulamayı kendi pratiğinde yapmamaktadır. Kornea biyomekaniği açısından sınırda olan bir gözde çözümü, ameliyatı destekleyerek yapmak değil, o göze LASIK yapmamaktır — SMILE, PRK (mekanik ya da transepitelyal / No Touch) ya da korneaya hiç dokunulmayan mercek seçenekleri değerlendirilir.

Yazarları arasında Ağca'nın yer aldığı diğer çalışmalar için Yayınlar sayfasına, yöntemler arasındaki seçim için lazer göz ameliyatı sayfasına bakabilirsiniz.

Çapraz bağlama görmemi düzeltir mi?

Hayır. Amaç korneanın deformasyona direncini artırmak ve şekil bozulmasının ilerlemesini durdurmaktır. Kaybedilmiş görme geri gelmez. İşlem tam anlamıyla başarılı olduğunda bile görmede çoğu zaman kayda değer bir değişiklik olmaz — bu beklenen sonuçtur. Çok az sayıda gözde kornea şeklinde kısmi bir düzelme ve küçük bir görme artışı görülebilir, ancak bu işlemin amacı değildir ve söz verilemez.

Çapraz bağlama sonrası gözlük ya da lens kullanmaya devam eder miyim?

Büyük olasılıkla evet. Çapraz bağlama gözlükten kurtaran bir ameliyat değil, hastalığı durduran bir tedavidir. Görme kalitesini artırmaya yönelik ek işlemler ancak kornea kararlı hale geldikten sonra ayrıca değerlendirilir.

Çapraz bağlama ağrılı mıdır, iyileşme ne kadar sürer?

İşlem damla anestezi ile yapılır. Sırasında ağrı hissedilmez. Epitel kaldırıldığı için sonraki yaklaşık dört gün belirgin bir batma ve sulanma olur. Bu dönemde koruyucu kontakt lens takılır. Görmenin oturması haftaları, bazen ayları bulabilir.

Hızlandırılmış çapraz bağlama klasik yöntem kadar etkili mi?

Hızlandırılmış protokollerde toplam enerji aynı tutulur, ışığın şiddeti artırılıp süresi kısaltılır. İlerlemeyi durdurmak bakımından aralarında anlamlı bir fark bulmadık (Yıldırım Y, Ölçücü O, Günaydın ZK, Ağca A, ve ark. Curr Eye Res 2017, doi:10.1080/02713683.2017.1284241) ³. Ancak “aynı enerji, farklı sürede” varsayımının sınırsız geçerli olmadığını Ağca daha önce yazmıştır ⁸. Nitekim çocuklardaki beş yıllık serimizde iki protokol korneanın topografik ölçümlerinde farklı davrandı ². Aynı merkezden yayımlanan bir karşılaştırmada da ışığın daha düşük şiddette ve daha uzun sürede verildiği protokol topografik ölçümlerde daha iyi sonuç verdi ¹⁰. Hangi protokolün uygulanacağını korneanın kalınlığı, hastanın yaşı ve hastalığın hızı belirler.

Çocuğuma çapraz bağlama yapılmalı mı?

Çocuklarda ve ergenlerde keratokonus daha hızlı ilerler. On sekiz yaş altında tanı konanların büyük çoğunluğunda hastalık ilk yıl içinde ilerlemektedir ⁷. Bu nedenle Keratokonus ve Ektatik Hastalıklar Küresel Delphi Paneli'nin Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases belgesinin önerisi, bu yaş grubunda tanı doğrulandığında tedavi edilmesi yönündedir ⁶. Beklerken oluşacak görme kaybı geri gelmez. Öneriyi kabul etme kararı ise ailenindir. Ağca, çocuklarda uyguladığı hızlandırılmış çapraz bağlamanın beş yıllık sonuçlarını 143 gözde yayımlamıştır. Gözlerin yüzde seksen ikisinde kornea şekli bu süre boyunca kararlı kaldı (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101) ². Yine de karar, çocuğun görme düzeyi ve ölçümleri gözden geçirildikten sonra aileyle birlikte verilir.

Bir kez yapılınca ömür boyu yeterli mi?

İstisnai durumlar dışında tek uygulama yeterlidir. Ancak “yeterli oldu” demek için takip gerekir: kontrollerde ilerlemenin sürdüğü görülürse işlemin tekrarı gündeme gelebilir. Bu nedenle çapraz bağlama sonrası izlem, işlemin kendisi kadar önemlidir.

Çapraz bağlamanın riski var mı?

Var, ancak çoğu geçicidir. Ağca'nın ilk yazarı olduğu 143 gözlük çocuk serimizde işlem sonrası tüm gözlerde hafif ve geçici bir kornea bulanıklığı görüldü. Kalıcı skar, kornea erimesi ya da delinme yaşanmadı (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101) ². Seyrek görülen ciddi komplikasyonlar arasında kornea enfeksiyonu, endotel hasarı ve göz merceğinde bulanıklaşma yer alır (Özçelik F, Çelik U, Başarır B, Ağca A, ve ark. Turkish Journal of Clinical and Experimental Ophthalmology 2013, TJ-CEO 461) ⁹. Ayrıntı için Riskler bölümüne bakabilirsiniz.

Korneam ince, “çapraz bağlama yapılamaz” dendi. Doğru mu?

Çoğu zaman bu, kesin bir imkansızlık değil, standart protokolün uygun olmadığı anlamına gelir. Çapraz bağlamada riboflavin süresi ile ultraviyolenin şiddeti ve süresi ayarlanabilir. İnce korneada bu değerler düşürülerek etkinin derinliği sınırlanır. Uygulama süresinin kalınlığa göre kişiye özel hesaplandığı bir protokolde, stromal kalınlığı 214 mikrona kadar inen gözlerde hastalık on iki ay boyunca gözlerin yüzde doksanında durmuş ve endotel yetmezliği görülmemiştir ¹¹. Yine de bu, “her ince korneaya yapılır” demek değildir. Kararı sizin ölçümleriniz verir. Ayrıntı için İnce korneada tedavi bırakılmaz, ayarlanır bölümüne bakın.

Kaynakça

Bu sayfadaki bilgiler, yazarları arasında Ağca'nın yer aldığı hakemli yayınlara ve uluslararası klinik kaynaklara dayanmaktadır.

[1]Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-627. doi:10.1016/s0002-9394(02)02220-1
[2]Ağca A, Tülü B, Yaşa D, Kepez Yıldız B, Sucu ME, Genç S, Fazıl K, Yıldırım Y. Accelerated corneal crosslinking in children with keratoconus: 5-year results and comparison of 2 protocols. J Cataract Refract Surg. 2020;46(4):517-523. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101 (143 göz, 86 hasta)
[3]Yıldırım Y, Ölçücü O, Günaydın ZK, Ağca A, Özgürhan EB, Alagöz C, Mutaf Ç, Demirok A. Comparison of accelerated corneal collagen cross-linking types for treating keratoconus. Curr Eye Res. 2017;42(7):971-975. doi:10.1080/02713683.2017.1284241
[4]Ahmet S, Ağca A, Yaşa D, Koç AA, Toğaç M, Yıldırım Y, Kepez Yıldız B, Demirok A. Simultaneous transepithelial topography-guided photorefractive keratectomy and accelerated cross-linking in keratoconus: 2-year follow-up. Biomed Res Int. 2018;2018:2945751. doi:10.1155/2018/2945751 (46 göz, 2 yıl izlem)
[5]Çelik HU, Alagöz N, Yıldırım Y, Ağca A, Marshall J, Demirok A, Yılmaz ÖF. Accelerated corneal crosslinking concurrent with laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2012;38(8):1424-1431. doi:10.1016/j.jcrs.2012.03.034
[6]Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS; Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
[7]Chatzis N, Hafezi F. Progression of keratoconus and efficacy of pediatric corneal collagen cross-linking in children and adolescents. J Refract Surg. 2012;28(11):753-758. doi:10.3928/1081597X-20121011-01
[8]Ağca A. Refraktif cerrahide korneal kollajen çapraz bağlama. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol Special Topics. 2014;7(1):65-70. Türkiye Klinikleri 68687
[9]Özçelik F, Çelik U, Başarır B, Ağca A, Özkaya A, Demirok A. Kollajen çapraz bağlama tedavisi yapılan genç keratokonus hastasında kortikal katarakt gelişimi ve tedavisi. Turkish Journal of Clinical and Experimental Ophthalmology. 2013;8(3):194-198. TJ-CEO 461
[10]Kırgız A, Eliaçık M, Yıldırım Y. Different accelerated corneal collagen cross-linking treatment modalities in progressive keratoconus. Eye Vis (Lond). 2019;6:16. doi:10.1186/s40662-019-0141-6 (66 göz, iki hızlandırılmış protokolün karşılaştırması)
[11]Hafezi F, Kling S, Gilardoni F, Hafezi N, Hillen M, Abrishamchi R, Gomes JAP, Mazzotta C, Randleman JB, Torres-Netto EA. Individualized corneal cross-linking with riboflavin and UV-A in ultrathin corneas: the sub400 protocol. Am J Ophthalmol. 2021;224:133-142. doi:10.1016/j.ajo.2020.12.011
[12]Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, Cheung AY, Choi DS, Lin A, Mian SI, Rhee MK, Viriya ET, Mah FS, Varu DM; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038
[13]Wanten JC, Till V, Findl O, Cochener-Lamard B, Kohnen T, Nuijts RMMA. ESCRS guideline for cataract surgery 2024: executive summary. J Cataract Refract Surg. 2026;52(9):e1-e13. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000002012

Randevu

Randevu ve değerlendirme

Çapraz bağlama kararı tanıya değil, ilerlemeye dayanır. Elinizde farklı tarihlerde çekilmiş kornea topografisi varsa mutlaka getirin. Kararı en çok onlar belirler.

Randevu Al 0542 184 36 42 WhatsApp

Medicana Ataköy Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği · 1. Kısım Mah. Rauf Orbay Cd. No:2/1, 34158 Bakırköy / İstanbul

Prof. Dr. Alper Ağca

Göz Hastalıkları Uzmanı — kornea, keratokonus ve refraktif cerrahi (SMILE, LASIK, No Touch PRK, fakik göz içi merceği)
Medicana Ataköy, İstanbul

Çapraz bağlamayı kendi pratiğinde uygulamakta ve bu alanda yayımlanmış çalışmaların yazarları arasında yer almaktadır: çocuklarda 143 gözü kapsayan beş yıllık serinin ilk yazarıdır (Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2020, doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101). Ayrıca farklı hızlandırılmış protokollerin karşılaştırılması ve PRK ile aynı seansta uygulama çalışmalarında yer almış, çapraz bağlamanın refraktif cerrahideki yerini ele alan derlemeyi tek yazarlı olarak kaleme almıştır. Ayrıca Ağca, çapraz bağlamanın LASIK ile birlikte denendiği pilot araştırmada yer almıştır. Bu uygulama kendi pratiğinde yer almamaktadır. Sayfadaki klinik yaklaşım hem bu yayınlara hem de yıllar içindeki cerrahi deneyimine dayanmaktadır.

Yayın profilleri: Google Scholar · Web of Science · PubMed · ORCID

Son güncelleme: 22 Eylül 2026 · Bu sayfa bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi yerine geçmez.