Yakını Görememe (Presbiyopi)Kırk yaşından sonra yakın görme: neden olur, ne yapılabilir?

Ne olduğu

Göz içindeki merceğin şekil değiştirme yeteneğini yaşla birlikte yitirmesidir, herkeste görülür

Başlangıç ve seyri

Kırklı yaşların başında fark edilir, altmışlı yaşlara doğru yerleşir ve orada durur

Lazerin etkisi

Lazerle görme düzeltme presbiyopiyi önlemez. Uzağı düzeltir, yakın görme zorluğu zamanı geldiğinde yine ortaya çıkar

Kalıcı çözüm

Göz içindeki merceğin değiştirilmesidir. Her seçenek bir mesafeyi öne alıp bir başkasından ödün verir, karar bu dengeye göre verilir

Tanım

Presbiyopi nedir?

---

Gözün içinde, gözbebeğinin arkasında saydam bir mercek bulunur. Uzağa bakarken bu mercek incedir. Yakına bakıldığında şeklini değiştirerek kalınlaşır ve odağı yakına çeker. Bu yeteneğe akomodasyon denir.

Akomodasyon nedir?

Akomodasyon, gözün odağını uzaktan yakına çevirebilme yeteneğidir. Göz içindeki merceği saran kas kasıldığında mercek kalınlaşır, kırıcılığı artar ve yakındaki nesne retina üzerinde netleşir. Bu yetenek diyoptri cinsinden ölçülür ve çocuklukta en yüksek düzeydedir. Yaşla birlikte azalır, kırklı yaşlarda günlük yakın işlere yetmeyecek düzeye iner.

Akomodasyon hipermetropide ayrı bir rol üstlenir: genç göz kusurun bir bölümünü akomodasyonla gizler ve şikayet bulanıklık yerine yorgunluk olarak ortaya çıkar → gizli hipermetropi

Mercek yaşla birlikte esnekliğini yitirir ve şekil değiştirme yeteneği azalır. Sonuç, yakındaki yazının net görülememesidir. Buna presbiyopi denir ¹.

Presbiyopi herkeste gelişir, ama yakın görme herkeste bulanmaz. Uzak görmesi normal olan, yani miyopi, hipermetropi ya da astigmatizması bulunmayan sağlıklı gözde şekil değiştirme yeteneğinin kaybı yakının bulanmasıyla sonuçlanır. Miyop gözde tablo farklıdır: 2,50 diyoptri miyop olup gençliğinden beri uzağı bulanık, yakını net gören bir kişi, presbiyopi geliştikten sonra da gözlüksüz yaklaşık kırk santimetre mesafeyi miyopisi sayesinde net görmeye devam eder. Astigmatizması olan kişilerde de benzer bir durum vardır. Yakın gözlüğü ihtiyacı, uzağı gözlüksüz net gören kişilerde ortaya çıkar.

Belirtiler

Belirtileri

---

• Kitabı, telefonu ya da menüyü uzaklaştırarak okuma
• Küçük yazıyı okumak için daha fazla ışığa ihtiyaç duyma
• Yakından uzağa bakarken netliğin gecikmesi
• Uzun süreli okumada göz yorgunluğu ve baş ağrısı
• Akşam saatlerinde ve yorgunken belirtilerin artması

Miyopisi olan bir kişide presbiyopi gecikmiş gibi görünebilir. Uzak gözlüğü takılı değilken yakın net görülebilir, çünkü miyop gözün gözlüksüz net gördüğü mesafe zaten yakındadır. Bu, presbiyopinin gelişmediği anlamına gelmez. Yalnızca uzak gözlüğü çıkarıldığında fark edilmediği anlamına gelir.

Ne kadar işe yaradığı numaraya bağlıdır. Düşük numarada gözlüksüz net görülen mesafe metrelerce ötededir. Çok yüksek numarada ise birkaç santimetreye iner. İkisi de gündelik yakın işler için elverişli değildir. Örneğin 2,50 ile 3,00 diyoptri arasındaki bir numarada gözlüksüz net görülen mesafe okuma mesafesine denk gelir ve yakın görme işlevsel olabilir. Bu bir sınır değil örnektir. Kişinin hangi mesafede okumaya alıştığı, ne kadar yakın çalıştığı ve diğer gözün numarası sonucu değiştirir → numaraya göre uzak nokta tablosu

Seyir

Ne zaman başlar, ne zaman durur?

---

Akomodasyon aslında çocukluktan itibaren azalmaya başlar. Ancak kırklı yaşlara kadar elde kalan yetenek günlük ihtiyaçlar için fazlasıyla yeterlidir. Bu yüzden fark edilmez.

Yakınmalar çoğunlukla kırklı yaşların başında ortaya çıkar. İlerleyen yıllarda yakın gözlüğünün numarası artar — bu, gözün bozulduğu anlamına gelmez. Kalan akomodasyonun azaldığı anlamına gelir. Altmışlı yaşlara doğru akomodasyon tükenir ve numara artışı durur.

Ayrım

Hipermetropi ile aynı şey mi?

---

Hayır. İkisi de yakın görmeyi zorlaştırır ama nedenleri farklıdır. Hipermetropi gözün optik yapısıyla ilgilidir ve doğuştan vardır. Presbiyopi ise merceğin yaşa bağlı sertleşmesidir ve herkeste olur.

İkisi bir arada bulunabilir. Hipermetropisi olan bir kişi, o güne kadar kusurunu akomodasyonla gizliyordur. Akomodasyon zayıflayınca hem presbiyopi hem gizli hipermetropi aynı anda açığa çıkar. "Birden bozuldum" hissinin nedeni budur.

Gizli hipermetropinin ayrıntısı → Hipermetropi sayfası

Gözlük ve lens

Gözlük ve kontakt lens

---

Cerrahi düşünmeden önce bilinmesi gereken şey şudur: presbiyopide gözlük hala en güvenli, en ucuz ve en iyi görme kalitesini veren seçenektir ¹. Cerrahi, gözlüğü daha iyi gördüğü için değil, gözlükten kurtulmak istendiği için yapılır.

• Okuma gözlüğü. Yalnızca yakın için. Uzak görmesi iyi olanlarda en basit çözüm.
• Bifokal camlar. Camın üst bölümü uzak, alt bölümü yakın içindir ve ikisi arasında görünür bir çizgi bulunur. Orta mesafe için ayrı bir bölge yoktur. Bilgisayar mesafesinde zorlanma olabilir. Progresif camlardan daha eski bir tasarımdır, alışması ise çoğu kişide daha kolaydır.
• Progresif (multifokal) camlar. Uzak, orta ve yakını tek camda birleştirir. Alışma dönemi gerektirir. Camın alt-yan bölgelerinde bir miktar bozulma olur.
• Multifokal kontakt lens. Gözlük istemeyenler için. Görme kalitesi tek odaklı lense göre bir miktar düşer.
• Monovizyon kontakt lens. Bir göz uzağa, diğeri yakına ayarlanır. Bu, bir deneme yöntemi olarak da kullanılmaktadır: cerrahi monovizyon düşünen hastaya önce lensle denetmek, kararı sağlam temele oturtur.

Cerrahi

Cerrahi seçenekler

---

Presbiyopide cerrahinin mantığı diğer refraksiyon bozukluklarından farklıdır. Miyopide kornea yeniden şekillendirilir ve sorun çözülür. Presbiyopide ise kaybedilen şey merceğin esnekliğidir ve bu geri kazandırılamaz. Bu yüzden bütün cerrahi seçenekler bir telafi yöntemidir. Hiçbiri gözü kırk yaş öncesine döndürmez.

Refraktif lens değişimi (şeffaf lens cerrahisi)

Gözün kendi merceği çıkarılır ve yerine yapay bir göz içi merceği yerleştirilir. Katarakt ameliyatının aynısıdır. Farkı, çıkarılan merceğin bulanıklaşmamış, şeffaf olmasıdır. Refraktif lens değişimi de denir.

Bu, presbiyopide en kalıcı çözümdür ve iki nedenden öyledir: yerleştirilen mercek yaşlanmaz ve kişi ileride katarakt olmaz — çünkü katarakt olacak mercek zaten çıkarılmıştır. Ağca bu konuyu bir kitap bölümünde ayrıntısıyla ele almıştır (Ağca A, Kırmacı Kabakcı A. Refraktif Lens Değişimi. İçinde: Aydın O’Dwyer P, Aydın Akova Y (Ed). Temel Göz Hastalıkları. 4. baskı. Güneş Tıp Kitabevleri; 2024)².

Yerleştirilecek merceğin tipi burada belirleyicidir: tek odaklı, uzun odaklı (EDOF) ya da üç odaklı (trifokal) mercekler farklı mesafeleri farklı ağırlıkta önceler. Hangisinin uygun olduğu göze, ölçümlere ve kişinin günlük hayatına göre belirlenir. Halk arasında bu ameliyata akıllı lens denilmektedir. Mercek tipleri ve hangisinin kime uygun olduğu akıllı lens sayfasında ayrıntısıyla anlatılmıştır.

Monovizyon

Bir göz uzağa, diğeri yakına ayarlanır ve beyin ikisini birlikte kullanmayı öğrenir. Lazerle ya da mercek cerrahisiyle uygulanabilir.

Seçilmiş olgularda uygulanmaktadır, ancak sık tercih edilen bir yöntem değildir. Nedeni şu: iki gözün farklı mesafeye ayarlanması derinlik algısını bir miktar etkiler ve herkes buna uyum sağlayamaz. Uyum sağlayıp sağlamayacağını önceden kesin olarak söylemek de mümkün değildir — bu yüzden karar öncesinde kontakt lensle denenmesi istenir.

Lazerle presbiyopi düzeltilir mi?

Klasik anlamda hayır. SMILE, LASIK ve PRK uzak görmeyi düzeltir. Merceğin esnekliğini geri getirmedikleri için presbiyopiyi ne önler ne geciktirirler ³. Kırklı yaşlarından önce lazer olan bir kişi de zamanı geldiğinde yakın gözlüğüne ihtiyaç duyar. Bu, ameliyat öncesinde her hastayla konuşulur. Lazerle presbiyopi düzeltmeyi hedefleyen Presbyond yöntemini Ağca 2022'de Türk Oftalmoloji Derneği'nin 41. Nisan Kursu'nda anlatmış, bu yöntemi kendi pratiğinde uygulamamaktadır.

Lazerle monovizyon ayrı bir başlıktır ve yukarıda anlatılmıştır. Lazer yöntemleri arasındaki karar → Lazer göz ameliyatı sayfası

Kornea içi implantlar (inlay)

Korneanın içine küçük bir implant yerleştirerek yakın görmeyi artırmayı hedefleyen yöntemlerdir. Ağca, kornea içi inlay üzerine 2008'de yayımlanan çalışmanın yazarları arasındadır (Yılmaz ÖF, Bayraktar Ş, Ağca A, ve ark. J Cataract Refract Surg 2008, doi:10.1016/j.jcrs.2008.07.015)⁴. Söz konusu çalışma Ağca'nın yayın listesinde en çok atıf alan çalışmadır.

Konuyu Ağca bir kitap bölümünde de ele almıştır (Ağca A, Köse B. Korneal refraktif cerrahide inlay ve halka segmenti uygulamaları. İçinde: Taşındı E (Ed). Refraktif Cerrahide Güncel Konular. Türkiye Klinikleri; 2021. s.41-46)⁵.

Buna karşılık Ağca inlayleri kendi pratiğinde kullanmamaktadır. Aradan geçen yıllarda bu yöntemler rutin uygulamaya girmedi. Burada anlatılmasının nedeni, konunun geçmişini olduğu gibi aktarmak ve bugün neden kullanılmadığını söylemektir. Presbiyopide kornea içi inlayleri Ağca 2013'te Türk Oftalmoloji Derneği'nin 34. Kış Sempozyumu'nun presbiyopide kornea cerrahisi panelinde KAMRA uygulamasıyla ve derneğin Katarakt ve Refraksiyon Cerrahisi Birimi'nin 6. Canlı Cerrahi Sempozyumu'nda refraktif cerrahide yenilikler panelinde anlatmış, sonraki yıllarda bu yöntemi kendi pratiğine almamıştır.

Kornea içi halka ve inlaylerin ayrıntısı → Kornea içi halka sayfası · Araştırdığı ama uygulamadığı yöntemler → Yayınlar sayfası

Kendi hastalarımızda mercek sonuçları

Bu sayfadaki cerrahi seçenekler, yalnız literatürden aktarılmış bilgiler değil. Yerleştirdiğimiz merceklerin sonuçlarını kendi hastalarımızda ölçtük ve yayımladık.

Uzak, orta ve yakını birlikte hedefleyen difraktif-refraktif bir merceği 13 hastanın 26 gözünde altı ay izledik: altıncı ayda gözlüksüz uzak görme, ameliyat öncesindeki gözlüklü görmeden daha iyiydi, orta ve yakın mesafede de belirgin düzelme oldu (Ağca A, ve ark. Evaluation of visual results of hydrophilic diffractive-refractive multifocal intraocular lenses. J Emmetropia 2016;7(3):127-132)⁶.

Çok odaklı ve çok odaklı torik mercek takılan 28 gözü on iki ay izledik: birinci ayda her gruptan üç-dört hasta ışık halkası ve kamaşma bildirdi, altıncı ayda bu şikayet tek hastada ve hafif düzeyde kaldı, on ikinci ayda memnun olmayan hasta yoktu (Çelik U, Bozkurt E, Çelik B, Özgürhan EB, Ağca A, ve ark. Lentis Mplus LS-313 MF30 multifokal ve Lentis Mplus torik LU-313 MF30T multifokal torik göz içi merceği yerleştirilen hastalarda erken dönem görsel sonuçların değerlendirilmesi. Turkish Journal of Clinical and Experimental Ophthalmology 2014;9(4):238-242)⁷.

Tek odaklı asferik bir merceği ise 49 gözde ölçtük: altıncı ayda hastaların %96'sı hedef numaranın bir diyoptri içindeydi ve hiçbirinde komplikasyon görülmedi (Yaşa D, Demircan A, Acar B, Torun M, Ölçücü O, Ürdem U, Ağca A, ve ark. İstanbul Med J 2019, doi:10.4274/imj.galenos.2018.25993)⁸.

Mercek tipleri, hangisinin kime uygun olduğu ve bu serilerin tam dökümü akıllı lens sayfasındadır.

Karar

Karar nasıl verilir?

---

Presbiyopi cerrahisinde asıl soru "hangi ameliyat daha iyi" değildir. Asıl soru şudur: gözlüksüz görmeyi en çok hangi mesafede istiyorsunuz ve hangi ödünü kabul edebilirsiniz?

Muayenede bakılan başlıklar:

• Uzak görmenizde düzeltilmesi gereken bir kusur var mı
• Göz içindeki merceğin durumu — başlangıç düzeyinde bir bulanıklaşma var mı
• Gözbebeği çapı ve göz yüzeyinin durumu
• Retina ve göz siniri muayenesi
• Günlük hayatınız: ne kadar gece araç kullanıyorsunuz, ne kadar yakın çalışıyorsunuz, ekranla ilişkiniz nasıl

Son madde en az diğerleri kadar belirleyicidir. Aynı ölçümlere sahip iki kişiye farklı öneride bulunulduğu olur.

Kornea lazeri, fakik göz içi merceği ve refraktif lens değişimi arasındaki fark tek tabloda → akıllı lens sayfası.

SSS

Sık sorulan sorular

---

Yakın gözlüğü sürekli takılır mı?

Hayır, yakın gözlüğü yalnız yakın işler için hesaplanır. Takıldığında uzak bulanıklaşır, bu nedenle okurken, telefona bakarken ya da el işi yaparken takılır, uzağa bakarken çıkarılır. Sürekli takmak gözü bozmaz ama uzağı bulanık gösterdiği için rahatsız edicidir ve yürürken risk yaratır. Gün boyu çıkarıp takmak istemeyen kişiler için tek camda birden çok odak taşıyan gözlükler vardır. Uzak numarası da olan bir kişide yakın gözlüğü tek başına yetmez, iki numara birlikte hesaplanır.

Yakın gözlüğü takmazsam gözüm daha mı az bozulur?

Hayır. Presbiyopi kendi seyrinde ilerler. Gözlük takmak da takmamak da bu seyri değiştirmez. Takmamak yalnızca zor görmenize, daha çabuk yorulmanıza ve baş ağrısına yol açar.

Göz egzersizleriyle yakın görmem düzelir mi?

Hayır. Presbiyopinin nedeni göz içindeki merceğin esnekliğini yitirmesidir. Bu yapısal bir değişikliktir ve egzersizle geri kazandırılamaz.

Lazer olursam yakın gözlüğünden de kurtulur muyum?

Hayır. Lazer yöntemleri uzak görmeyi düzeltir. Kırklı yaşlardan sonra ortaya çıkan yakın görme zorluğunu ne önler ne geciktirir ³. Bu, ameliyat öncesinde her hastayla konuşulur. Sonradan hayal kırıklığı yaratan en sık başlık budur.

Refraktif lens değişiminden sonra katarakt olur muyum?

Hayır. Katarakt, gözün kendi merceğinin bulanıklaşmasıdır. O mercek çıkarıldığı için katarakt gelişmez. Yıllar içinde merceğin arkasındaki zarda bulanıklaşma olabilir — buna arka kapsül opaklaşması denir ve ayaktan yapılan kısa bir lazer işlemiyle giderilir.

Trifokal mercek herkese uygun mu?

Hayır. Göz yüzeyi sorunları, retinayı ilgilendiren hastalıklar, düzensiz kornea ve bazı gözbebeği özellikleri bu mercekleri uygun olmaktan çıkarır. Ayrıca gece çok araç kullanan kişilerde ışık halkaları ve kamaşma daha rahatsız edici olabilir. Karar ölçümlerle ve kişinin günlük hayatıyla birlikte verilir.

Kaç yaşında ameliyat olmalıyım?

Beklemenin tıbbi bir zararı yok. Ancak merceğinizde başlangıç düzeyinde bir bulanıklaşma varsa tablo değişir — o durumda yapılacak işlem zaten katarakt cerrahisidir ve zamanlaması ayrı değerlendirilir.

Raporumda H52.4 yazıyor, ne demek?

H52.4, presbiyopinin uluslararası hastalık sınıflandırmasındaki (ICD-10) kod karşılığıdır. Reçetenizde, raporunuzda ya da sağlık kaydınızda bu kodu görmeniz, bilmediğiniz ayrı bir hastalığınız olduğu anlamına gelmez. Kod yalnızca yakın görme zorluğunun kayıtlara geçirilmiş halidir. Presbiyopi kırklı yaşlardan sonra herkeste görülür.

Kırk yaşından sonra neden yakını göremiyorum?

Gözün içindeki mercek yaşla birlikte esnekliğini yitirir. Yakına bakarken şekil değiştirip odağı yakına çekme yeteneği azalır, yakındaki yazı netliğini kaybeder. Buna presbiyopi denir: kırklı yaşlardan sonra herkeste görülür, hiç gözlük kullanmamış kişilerde de olur.

Yakını göremeyenler miyop mu?

Hayır, durum bunun tersidir. Miyopide uzak bulanık, yakın nispeten nettir. Miyop bir kişi presbiyop olsa bile uzak gözlüğü takılı değilken yakını görebilir, ancak bu numaraya bağlıdır ve her numarada gündelik işlere yetmez. Yakın görmenin zorlaşması presbiyopiden ya da hipermetropiden kaynaklanır. İkisi bir arada da bulunabilir. Ayrım muayeneyle yapılır.

Yakın görme bozukluğu düzelir mi?

Kendiliğinden düzelmez. Kaybedilen şey merceğin esnekliğidir ve bu geri kazandırılamaz. Göz egzersizleri de bu esnekliği geri getirmez. Presbiyopi tedavisi kaybı geri getirmez, telafi eder: gözlük, kontakt lens ya da cerrahi. Hangisinin uygun olduğu yaşa, göz yapısına ve günlük hayattaki beklentiye göre değişir.

Yakını bulanık görmeye ne iyi gelir? Bitkisel tedavi ya da damla var mı?

Presbiyopide kaybedilen şey merceğin esnekliğidir. Bunu geri getiren bir bitki, çay, vitamin ya da egzersiz gösterilmemiştir. Bitkisel ürünlerle ilgili birkaç çalışma vardır, ancak kontrolsüz tasarımlıdır ve hakemli göz hekimliği literatüründe kabul görmüş bir bitkisel tedavi yoktur ⁹.

Damla vardır, ama işleyişi farklıdır. Göz bebeğini küçülten düşük dozlu damlalar (pilokarpin, daha yeni olarak aseklidin) iğne deliği etkisiyle odak derinliğini artırır ve yakın görmeyi birkaç saatliğine iyileştirir ¹⁰. Dört randomize çalışmanın toplu analizinde pilokarpin kullananların yaklaşık üçte biri yakında üç sıra kazanmıştır, kontrol grubunda bu oran yaklaşık onda birdir. Etki geçicidir, baş ağrısı ve loş ortamda görme azalması bildirilmiştir ¹¹. Daha önemlisi, gerçek hayat verilerinde pilokarpin kullananlarda retina dekolmanı riski kontrol grubuna göre yaklaşık üç kat yüksek bulunmuştur ve bu risk miyop gözlerde daha da artmaktadır ¹². Aseklidin için bu tür uzun dönem verisi henüz yoktur. Ağca bu damlaları kendi pratiğinde kullanmamaktadır.